Lampiran 2: Format Surat Pernyataan Etika dan Izin Penggunaan Karya

SURAT PERNYATAAN ETIKA DAN IZIN PENGGUNAAN

KARYA NASKAH DAN VIDEO INSPIRATIF

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Krisnatalety, S. Pd.
NIP/NIK : 198212262009032002
Instansi : SMAN 14 Palembang
Jabatan : Guru Mapel Bahasa Jerman
Judul Karya : Berani Berimajinasi, Berani
Beraksi

menyatakan bahwa naskah dan video yang dikembangkan adalah:

1. karya sendiri, asli/orisinal bukan hasil plagiasi;
2. tidak mengandung unsur pornoaksi, pornografi, dan ujaran kebencian;
3. tidak menyinggung Suku, Agama, Ras, dan Antargolongan (SARA); dan
4. belum pernah diikutsertakan pada lomba sejenis sebagai pemenang, baik di dalam maupun
di luar Kemendikbudristek;

Saya juga memberikan izin penggunaan karya naskah dan video pada Direktorat Dikmen dan
Diksus, Kemendikbudristek, untuk aktivitas edukasi, publikasi, dan hubungan masyarakat.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari terbukti tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang ditetapkan oleh Kemendikbudristek.

Palembang, 22 Oktober 2022

Mengetahui
Kepala SMAN 14 Palembang Yang membuat pernyataan

Hj. Nyayu Nurlaila, M. Pd. Krisnatalety, S. Pd.

NIP. 196411131988032001 NIP. 198212262009032002