SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU

PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG

TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP

NOMOR :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : LUSAMTI SIMAMORA, M.Si
NIP : 19791231 200604 1 010
Pangkat/Gol : PEMBINA/IV.A
Jabatan : KEPALA BIDANG PENDIDIKAN NON FORMAL DAN KEBUDAYAAN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak sedang menjalani proses
pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang berkekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana
kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
Sumpah/Janji Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung
kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pematang Siantar, 28 April 2023

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan
Pj. SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEMATANG SIANTAR

DWI ARIES SUDARTO, S.H, M.H LUSAMTI SIMAMORA, M.SI

PEMBINA UTAMA MUDA PEMBINA
NIP. 19710413 199603 1 002 NIP. 19791231 2006 04 1 010