SMK MUHAMMADIYAH SURUH

KABUPATEN SEMARANG
Sekolahnya para Juara
FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU
SMK MUHAMMADIYAH SURUH
TAHUN PELAJARAN 2020 / 2021
(di isi oleh calon siswa)

JURUSAN YANG DIPILIH No.

Pendaftaran
TITL TKRO TB TBSM

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-Laki

Asal SMP :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat :
RT RW

Kelurahan
Kecamatan
NIK :
No. KK :
No. Telp :
No. Telp ortu :

Suruh, Suruh,
Calon Siswa Tim Pendaftar
Pas Foto Pas Foto
3X4 3X4
…………. …………………

(di isi oleh petugas kesehatan)

B HASIL TES KESEHATAN CALON PESERTA DIDIK
Tinggi badan : cm
Berat badan : Kg
Tekanan darah : ∕
Penglihatan : Normal Berkacamata tidak bisa membedakan warna
Pendengaran : Normal alat bantu
Bertato : ya tidak
Bertindik : ya tidak
Miras : pernah sering tidak pernah
Riwayat Kesehatan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Suruh,
*catatan Tim Kesehatan
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….. ………………………….
………………………………………………………………………………………..
 JURUSAN YANG DIPILIH No.
Pendaftaran
(di isi oleh petugas wawancara)
TITL TKRO TB TBSM
C HASIL WAWANCARA
Nama :
Asal SMP :
Hobi

Nama Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Nama Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Anak Ke : Jumlah Saudara :
Domisili : sendiri kos pondok
dengan orang tua
KIP : punya No KIP
Hobi
Transportasi ke sekolah : jalan kaki sepeda motor sendiri
sepeda motor dengan teman diantar
Jarak Ke sekolah :
Keagamaan
Sholat 5 waktu kadang 5 waktu tidak sholat
Membaca Al-Qur'an iqro' juz ama Al - Qur'an

Alasan Ke SMK Muh : ………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..
Alasan Memilih Jurusan : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

Prestasi yang pernah : ………………………………………………………………………………………………………………..

dicapai ………………………………………………………………………………………………………………..

D. REKOMENDASI DAFTAR ULANG

Nama :
Jurusan :
No Pendaftaran :
DU Dengan catatan :
Pendaftaran gelombang 1 (1 Desember - 28 Februari), mendapatkan subsidi biaya pendaftaran
a. sebesar 50 %
Peserta Didik yang melaksanakan Daftar Ulang mulai tanggal 1 Januari s.d 28 Februari,
b. mendapatkan subsidi biaya SPI sebesar Rp. 500.000,-
Peserta Didik yang melaksanakan Daftar Ulang mulai tanggal 28 Februari s.d Maret,
c. mendapatkan subsidi biaya SPI sebesar Rp. 300.000,-

Peserta Didik yang mempunyai saudara kandung yang sama-sama aktif belajar di SMK
d. Muhammadiyah Suruh mendapatkan subsidi biaya SPI sebesar Rp. 500.000

Subsidi SPI 100 % bagi Hafidz Qur'an minimal 3 Juz, dan yang punya prestasi di tingkat
e. Kabupaten, provinsi ataupun nasional baik di bidang akademik maupun non akademik

f Peserta didik yang berasal dari SMP Muhammadiyah Suruh Mendapat subsidi SPI 50%
g Pendaftar umum
Suruh,
*Catatan Pewawancara
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….. ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
F. BLANGKO DAFTAR ULANG SMK MUHAMMADIYAH SURUH
(di isi oleh petugas)

Nama :

Jurusan : TITL TKRO TB TBSM

No Pendaftaran :

Rincian :
SPI

Seragam :

*catatan
…………………………………………………………………………………………… Suruh,
…………………………………………………………………………………………… Bendahara DU
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Titin Wulandari

G. BLANGKO UKUR SERAGAM SMK MUHAMMADIYAH SURUH

(di isi oleh petugas)
Nama :

Jurusan : TITL TKRO TB TBSM

No Pendaftaran :

size baju : L M XL XXL

Catatan lain : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Suruh,
Tim Seragam
…………………….
 FORMULIR PENDAFTARAN SEMENTARA CALON PESERTA DIDIK BARU
SMK MUHAMMADIYAH SURUH
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

(di isi oleh petugas)

JURUSAN YANG DIPILIH No.

Pendaftaran
TITL TKRO TB TBSM

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-Laki

Asal SMP :

*catatan Suruh,
……………………………………………………………… Pendaftar
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………… …………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

(potong disini)

(untuk pendaftar)
(di isi oleh petugas)
FORMULIR PENDAFTARAN SEMENTARA CALON PESERTA DIDIK BARU
SMK MUHAMMADIYAH SURUH
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

JURUSAN YANG DIPILIH No.

Pendaftaran
TITL TKRO TB TBSM

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-Laki

Asal SMP :

Suruh,
*catatan Pendaftar
………………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………… …………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………