SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT 4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.

TERHADAP PELAYANAN PUBLIK 5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.

Yang Mengisi Tamu/Wali Murid *) Coret yang tidak perlu

Bapak/Ibu/Saudara(i) yang terhormat,

Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
pemerintah secara rutin. Untuk itu Pemerintah berupaya menyajikan SURVEI KEPUASAN
MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU
pelayanan di instansi Pemerintah kepada masyarakat. Indeks tersebut diperoleh berdasarkan
pendapat masyarakat. Yang dikumpulkan melalui SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PELAYANAN PUBLIK.

Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat mengenai pengalaman dalam memperoleh

pelayanan instansi pemerintah atas penyelenggara pelayanan.

PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN. Untuk tidak mengambil Alamat : Jalan Panorama Nomor 01 Telpon / Fax ( 0518 ) 21606 Faz ( 0518 ) 24781 Kotabaru

waktu Bapak/Ibu Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat
membantu keberhasilan survei ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan instansi pemerintah kepada masyarakat.
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT
Atas perhatian dan partisipasinya, disampaikan terima kasih.
I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi Oleh
(Lingkari kode angka sesuai jawaban) Petugas

PERHATIAN Nomor Responden

1. Tujuan Survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan
Umur Tahun
masyarakat terhadap pelayanan, publik.

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. S1-D3-D4
2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S-2 ke atas
dipertanggungjawabkan. 3. SLTA
1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama 2. Pegawai Swata 5. Lainnya
3. Hasil Survei ini akan, digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasaan masyarakat
3. Wiraswastawaan/Usahaan
terhadap pelayan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.
 7. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam meberikan pelayan?
a. Tidak sopan dan tidak ramah
1
b. Kurang sopan dan kurang ramah
2
c. Sopan dan ramah
3
d. Sangat sopan dan sangat ramah
4
8. Bagaimana pendapat saudara tentang cara penanganan petugas terhadap pengaduan, saran dan masukan?
a. Tidak ada
1
b. Ada, tetapi tidak berfungsi
2
c. Berfungsi, tetapi kurang maksimal
3
d. Dikelola dengan baik
4
9. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasana pelayanan?
II.KETERANGAN PENDATA a. Buruk
1
b. Cukup
2
NAMA c. baik
3
d. Sangat baik
NIP 4

JABATAN 10. Menurut pendapat saudara, kebersihan pada bagian mana perlu ditingkatkan? Berikan penjelasan!
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
( Lingkari kode huruf sesuai pendapat responden ) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya ? P*)
a. Tidak sesuai. 1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Kurang sesuai. 2 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Sesuai. 3
d. Sangat sesuai
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan sistem, mekanisme dan prosedur pelayanan?. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a. Tidak mudah
1 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Kurang mudah
c. Mudah
2 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
d. Sangat mudah
4
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan? ……………………………………………………………………………………………………
a. Tidak cepat 11. Menurut pendapat saudara, kenyamanan bagian mana perlu ditingkatkan? Berikan penjelasan!
1
b. Kurang Cepat
2 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Cepat
d. Sangat Cepat
3 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a. Sangat mahal
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Cukup Mahal
c. Murah
2 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
d. Gratis ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
pelayanan dengan hasil yang diberikan?
1
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
2 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
c. Sesuai ……………………………………………………………………………………………………
4
d. Sangat sesuai 12. Menurut pendapat saudara, keramahan petugas pelayanan bagian mana perlu ditingkatkan? Berikan penjelasan!
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/kemampuan Petugas dalam memberikan pelayanan?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
a. Tidak mampu
1 ………
b. Kurang mampu
2
c. Mampu ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
d. Sangat mampu
4 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………