PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KECAMATAN BATURRADEN
DESA PURWOSARI – RW 06
PERUMAHAN PURWOSARI INDAH

Purwokerto, .......................
Hal : Permohonan Pinjam Tenda

Kepada Yth :
.......................................................
.......................................................
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
Alamat : .................................................................

Bermaksud meminjam Tenda ukuran 3 x 3 sejumlah 1 ( satu ) unit selama 1 bulan selama Bulan
Ramadhan untuk ditempatkan di lokasi Pintu masuk Perumahan Purwosari Indah, dan akan dipakai
sebagai tempat berbagi tak'jil setiap menjelang jam berbuka puasa.

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat dan saya menyatakan akan
bertanggung jawab sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat di atas selama saya
pinjam. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Ketua RW 06 Purwosari

Bambang Soetikno ............................................