SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMBAYAR ZAKAT DAN/ ATAU INFAQ

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...................................................................................................

Pekerjaan : ...................................................................................................

Alamat Rumah : ...................................................................................................

Alamat Kantor : ...................................................................................................

No. HP/ Telepon : ...................................................................................................

Email : ...................................................................................................

Menyatakan bersedia membayar:*

No Jenis Nominal
1 Zakat Rp. .......................
2 Infaq atau shadaqah Rp. .......................
* Pilih salah satu atau kedua-duanya

Melalui Lembaga Amil Zakat Infaq dan Shadaqah Nahdlatul Ulama (LAZISNU)
Kabupaten Banyumas. Adapun cara penyerahan melalui:**

1 Bank Mandiri Syari’ah : 7079036573 an. LAZISNU Purwokerto

2 BRI : 0077-01-020953-53-9 an. LAZISNU Purwokerto
3 BNI : 0370817485 an. LAZISNU Purwokerto
4 BRI Syari’ah : 1032856299 an. LAZISNU Banyumas
5 BPD Jateng : 2003329138 an. LAZISNU Banyumas
6 Bank Mandiri : 1800011100080 an. LAZISNU Banyumas
7 Dijemput : Setiap Tanggal : ………… Tempat :
……………………………..
……………………………..
** Lingkari salah satu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, semoga Zakat dan
Infaq atau shadaqah tersebut akan memberi manfaat kepada yang berhak. Amin
Wallohul Muwaffiq Ila Aqwamit Thariq
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Purwokerto, 2019
Nama Jelas,

..........................................