SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Ny Acah

Alamat :

Pada hari ini ……….. Tanggal ……… Bulan ………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga , saya
menyatakan bahwa tanah dan bangunan yang ditempati saat ini ber alamat di
………………………………………………………………………………………… telah dijual kepada cucu saya, Elsa
Rustiawati SKM.MKM dengan cara dicicil. Mengingat saat ini yang memenuhi kebutuhan hidup
saya adalah yang bersangkutan. Adapun untuk kepastian harga dan ukuran tanah beserta
rumah akan diperhitungkan dikemudian hari. Teknis angsuran akan dibuktikan dengan kwitansi
sebagai bukti transaksi

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesepakatan berbagai pihak tanpa ada unsur
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Tasikmalaya, ………….. 2023

Pihak yang menyatakn Pihak ke 2

Ny acah Elsa Rustiawati

Mengetahui,
Saksi 1 Saksi 2