Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan
TANGGAL
PELAKSANA
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Pelaksana 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 3 2 3 1 1
Pelaksana 2 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 1 3 1 2 2 3 1
Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pelaksana 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2
Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pelaksana 2 2 3 2 2 2 1 2 3 2 1 3 1 2 2 3
Pelaksana 2 3 2 3 2 2 3 2 2 3 1 1 1 1 3 1 1 1
Pelaksana 3 2 2 3 2 1 3 2 3 2 1 1 2 2 1 1 2 1
Pelaksana Lanjutan 2 2 2 3 2 3 1 2 2 2 2 3 1 1 2 1 2 1
DIS TERAMPIL
GGAL
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah Keterangan
3 1 2 3 2 2 2 1 47
1 1 3 2 3 2 2 2 46
1 1 1 14
2 3 2 1 3 2 3 2 46
1 1 1 1 1 14
2 2 3 2 2 2 46
2 1 1 1 2 2 2 45
2 1 1 1 1 2 2 44
1 1 1 1 2 2 1 2 45
h Waibakul
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan
NO SUB UNSUR
Mengetahui,
Kepala Seksi
Kepala
Pelayanan
Puskesmas
dan Penunjang
Wae NakengMedik
0.006 Pelaksana 2 1 1
0.016 Pelaksana 1 2 2
0.006 Pelaksana 1 1
0.006 Pelaksana 1 1 2
0.006 Pelaksana 1 1
0.006 Pelaksana 3 1
0.006 Pelaksana 2 3 2
0.012 Pelaksana 3 2 2
0.031 Pelaksana Lanjutan 3 2 2
ATAN PELAYANAN PEREKAM MEDIS TERAMPIL
BULAN : APRIL 2019
TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 3 2 3 1 2 1 1 2 3 2 1
2 1 2 1 3 2 2 1 3 3 1 2 2 1 2 1 1 3 2 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 2 2 3 2 1 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 2 3 3 3 4 3 3 2 2 3
3 2 1 3 2 2 3 1 1 1 1 3 1 2 2 1 1 1 2
3 2 4 3 2 3 2 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2
3 2 1 1 2 2 2 3 1 1 2 1 1 3 2 1 1 3
Adrianus Hanto
Nip. 1992110120190310
Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Kabupaten : Sumba Tengah
29 30 31 Jumlah Keterangan
2 1 2 47
2 2 2 49
1 1 1 13
3 2 2 47
1 13
3 3 2 44
2 2 44
2 2 2 47
1 2 3 45
Adrianus Hanto
Nip. 199211012019031003
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan
NO SUB UNSUR
Mengetahui,
Kepala Seksi
Kepala
Pelayanan
Puskesmas
dan Penunjang
Wae NakengMedik
0.006
0.016 Pelaksana 1 1
0.006 Pelaksana 2 2
Pelaksana 2 1
0.006
0.006 Pelaksana 3 1
Pelaksana 1
0.006
0.006 Pelaksana 3 1
Pelaksana 2 3
0.012
Pelaksana 3 2
0.031
Pelaksana Lanjutan 2 1
AN PELAYANAN PEREKAM MEDIS TERAMPIL
BULAN : APRIL 2019
TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3 1 2 3 2 2 1 1 2 2 3 2 2 3 3 2 3 3 2
1 3 2 2 2 1 2 3 1 3 2 3 1 3 2 2 3 2 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 1 3 1 1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 2 2 2 3 2 3 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2
3 3 2 3 3 3 2 1 2 3 1 2 1 2 2 1 2 2
3 2 1 3 3 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 3 1 1 2 3
3 2 2 3 1 2 3 2 1 1 1 2 1 2 1 2 3 1 2 2 2 2
Adrianus Hanto
Nip. 1992110120190310
Unit Organisasi
Kabupaten
29 30 Jumlah Keterangan
2 46
2 47
1 13
3 45
1 14
1 44
2 45
2 44
1 45
Adrianus Hanto
Nip. 199211012019031003
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan
NO SUB UNSUR
Mengetahui,
Kepala Seksi
Kepala
Pelayanan
Puskesmas
dan Penunjang
Wae NakengMedik
0.006 Pelaksana 2 2 1
0.016 Pelaksana 1
0.006 Pelaksana 1 1
0.006 Pelaksana 2 1 1
0.006 Pelaksana 1
0.006 Pelaksana 2 2
0.006 Pelaksana 1 1 2
0.012 Pelaksana 3 1 2
0.031 Pelaksana Lanjutan 1 2 2
ATAN PELAYANAN PEREKAM MEDIS TERAMPIL
BULAN : APRIL 2019
TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
3 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 2 1 3 3 2 2 2
1 2 2 1 2 2 2 3 1 3 1 2 2 3 1 1 1 3 1 3 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 3 2 1 3 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 1 2 2 1 2 2 2 1 2 1 3 2 2 1 2 3 2 2
3 2 2 3 2 1 3 1 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 1 2
3 2 2 3 3 2 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1
1 2 2 1 2 2 2 2 3 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2
Adrianus Hanto
Nip. 1992110120190310
Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Kabupaten : Sumba Tengah
29 30 31 Jumlah Keterangan
2 3 47
2 2 2 46
1 1 13
3 2 1 45
1 1 13
2 1 3 45
2 2 43
2 2 1 43
1 2 1 42
Adrianus Hanto
Nip. 199211012019031003
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan
NO SUB UNSUR
Mengetahui,
Kepala Seksi
Kepala
Pelayanan
Puskesmas
dan Penunjang
Wae NakengMedik
0.006 Pelaksana 1 2 1
0.016 Pelaksana 2 1 2
0.006 Pelaksana 1 1
0.006 Pelaksana 2 3 2
0.006 Pelaksana 1 1
0.006 Pelaksana 2 3 1
0.006 Pelaksana 2 3 2
0.012 Pelaksana 3 2 2
0.031 Pelaksana Lanjutan 3 2 3
ATAN PELAYANAN PEREKAM MEDIS TERAMPIL
BULAN : APRIL 2019
TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 3 2 2 1 2 3 1 2 2 2 1
1 3 1 2 2 2 3 2 3 2 2 3 1 1 1 3 3 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 2 2 2 2 1 1 2 1 2 2 2 2 3 2 3 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 3 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 2 1 1 1
2 3 2 3 2 2 1 1 3 1 1 3 1 1 1 2 1 1 1 2
2 3 1 3 2 3 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1
3 3 1 2 2 2 3 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2
Adrianus Hanto
Nip. 1992110120190310
Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Kabupaten : Sumba Tengah
29 30 31 Jumlah Keterangan
2 1 1 46
2 2 1 48
1 13
3 2 2 48
1 13
2 2 2 44
2 2 45
2 2 44
1 2 2 45
Adrianus Hanto
Nip. 199211012019031003
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan
NO SUB UNSUR
Mengetahui,
Kepala Seksi
Kepala
Pelayanan
Puskesmas
dan Penunjang
Wae NakengMedik
0.006 Pelaksana 2 2
0.016 Pelaksana 1 2
0.006 Pelaksana 1 1
0.006 Pelaksana 2 2
0.006 Pelaksana 1 1
0.006 Pelaksana 2 2
0.006 Pelaksana 3 2
0.012 Pelaksana 2 3
0.031 Pelaksana Lanjutan 2 2
GIATAN PELAYANAN PEREKAM MEDIS TERAMPIL
BULAN : APRIL 2019
TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
2 3 2 2 2 2 3 2 2 3 2 3 2 2 1 2 3 2 2
2 1 1 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 2 3 3 3 2 1 3 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 2 3 2 2 2 2 3 1 2 2 2 1 2 1 1 2 2 3
3 2 3 2 2 2 3 1 1 2 1 3 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1
3 1 2 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 3 1
3 2 2 3 2 2 2 1 3 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 2 2
Adrianus Hanto
Nip. 1992110120190310
Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Kabupaten : Sumba Tengah
29 30 Jumlah Keterangan
1 47
2 46
1 15
2 45
1 13
2 44
2 44
3 44
2 44
Adrianus Hanto
Nip. 199211012019031003
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan
NO SUB UNSUR
Mengetahui,
Kepala Seksi
Kepala
Pelayanan
Puskesmas
dan Penunjang
Wae NakengMedik
0.006 Pelaksana 2 2 1
0.016 Pelaksana 2 1 2
0.006 Pelaksana 1
0.006 Pelaksana 2 1 2
0.006 Pelaksana 1 1
0.006 Pelaksana 2 1 2
0.006 Pelaksana 1 2 2
0.012 Pelaksana 1 2 2
0.031 Pelaksana Lanjutan 3 2 3
ATAN PELAYANAN PEREKAM MEDIS TERAMPIL
BULAN : APRIL 2019
TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 1 2 3 1 2 1 1 3 2 2
1 1 1 1 2 2 2 3 3 1 2 2 3 1 1 1 3 2 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 2 2 1 2 3 3 2 1 3 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 1 2 2 3 1 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2
2 2 3 2 2 3 3 2 1 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1
1 2 2 3 1 3 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 3 1 1
3 3 3 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2
Adrianus Hanto
Nip. 1992110120190310
Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Kabupaten : Sumba Tengah
29 30 31 Jumlah Keterangan
2 1 3 46
2 2 1 45
1 1 13
3 2 1 46
1 1 14
1 3 45
2 2 45
2 2 1 46
1 2 2 45
Adrianus Hanto
Nip. 199211012019031003
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan
NO SUB UNSUR
Mengetahui,
Kepala Seksi
Kepala
Pelayanan
Puskesmas
dan Penunjang
Wae NakengMedik
0.006 Pelaksana 2 3
0.016 Pelaksana 2 3
0.006 Pelaksana 1
0.006 Pelaksana 3 2
0.006 Pelaksana 1 1
0.006 Pelaksana 3 2
0.006 Pelaksana 2 3
0.012 Pelaksana 2 1
0.031 Pelaksana Lanjutan 3 2
GIATAN PELAYANAN PEREKAM MEDIS TERAMPIL
BULAN : APRIL 2019
TANGGAL
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 3 3 2 1 1 3 2 3 2 1
1 3 1 2 1 3 2 3 1 3 1 2 3 1 1 1 2 3 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 2 2 1 2 2 2 2 3 2 3 3 2 3 2 2 3 1 1 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 2 1 3 2 2 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1
3 2 2 2 3 2 3 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1
2 2 2 3 3 2 3 1 2 2 3 2 2 1 1 2 1 1 1 1
3 3 1 3 1 1 2 2 3 1 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2
Adrianus Hanto
Nip. 1992110120190310
Unit Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul
Kabupaten : Sumba Tengah
29 30 Jumlah Keterangan
2 1 48
2 2 47
1 13
3 2 52
1 1 13
2 2 44
2 2 44
2 2 44
1 2 45
Adrianus Hanto
Nip. 199211012019031003
Nama
NIP
Jabatan
Pangkat/Golongan
B
1 Pengumpulan data rekam medis:
B Mengumpulkan data penyakit dan
tindakan medis untuk penyusunan
a 0.031
laporan morbiditas dan mortalitas
pasien rawat jalan.
Mengetahui,
Kepala Seksi Keperawatan
TANGG
PELAKSANA KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Pelaksana 2 1 2 2 2 2 3 2 2 1 2
Pelaksana 1 2 1 2 1 1 2 2 2 3 1 1
Pelaksana 1 1 1 1 1 1 1
Pelaksana 2 2 1 2 2 1 1 2 2 3 1 2
Pelaksana 1 1 1 1 1 1
Pelaksana 2 1 1 2 2 1 1 2 2 3 1 2
Pelaksana 2 2 3 3 2 3 3 3 1 3
Pelaksana 2 3 3 2 2 1 2 3 2 3 1 1
Pelaksana Lanjutan 3 3 3 2 1 3 2 2 2 2 3
awatan
S.Kep.Ns
02 001
DIS TERAMPIL
TANGGAL
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan
3 2 3 1 2 1 2 2 3 2 2 2 1 1 48
1 2 3 3 1 3 3 2 3 2 2 2 46
1 1 1 1 1 1 1 13
1 2 1 2 2 2 3 2 2 3 2 2 1 46
1 1 1 1 1 1 1 1 13
1 2 1 2 2 2 3 2 2 3 2 2 1 44
2 3 2 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 45
2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 44
1 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 44
SURAT PERNYATAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PEREKAM MEDIS
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gelar :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Lawonda
c. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. Kartu
2 Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi pasien rawat jalan:
A.
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. 10 Buku
Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks dokter
b. pasien rawat jalan. Kartu
Maderi, 30 Ju
Atasan Lan
Ardi Damarewa
NIP.19790405 20
EGARA
ATURAN MENTERI
GARA DAN
K INDONESIA NOMOR
AN FUNGSIONAL
EDITNYA
M MEDIS
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.5
280 0.006 0.168
SURAT PERNYATAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PEREKAM MEDIS
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gelar :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Lawonda
c. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. Kartu
2 Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi pasien rawat jalan:
A.
a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. 10 Buku
Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks dokter
b. pasien rawat jalan. Kartu
Maderi, 30 Ju
Atasan Lan
Ardi Damarewa
NIP.19790405 20
EGARA
ATURAN MENTERI
GARA DAN
K INDONESIA NOMOR
AN FUNGSIONAL
EDITNYA
M MEDIS
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.5
140 0.006 0.084
Nama :
NIP :
Jabatan : Perekam Medis Terampil
Pangkat/ Golongan Ruang : II - c
Angka
No Sub Unsur/ Butir Kegiatan
Kredit
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan dan memperoleh Gelar / Ijasah D III 60
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan rekam medis informasi kesehatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
b. Menyiapkan rekam medis serta meminta rekam medis rawat jalan ke petugas rekam 0.016
medis bagian penyimpanan
c. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. 0.006
2 Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi pasien rawat jalan:
A. a. Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. 0.006
b. Membuat indeks penyakit, indeks tindakan medis dan indeks dokter pasien rawat jalan. 0.006
Mengetahui
Kepala Puskesmas Lawonda
Unit Organisasi :
Kabupaten : Sumba Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Satuan Pelaksana
APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT
10 Pasien Pelaksana
47 47 46 47 46 47 46
10 Pasien Pelaksana
46 49 47 46 48 46 45
Kartu Pelaksana 14 13 13 13 13 15 13
10 Buku Pelaksana 46 47 45 45 48 45 46
Kartu Pelaksana
14 13 14 13 13 13 14
Pelaksana Lanjutan
Laporan 45 45 45 42 45 44 45
47 47 420
47 46 420
13 13 120
52 46 420
13 13 120
44 44 400
44 45 400
44 44 400
45 44 400
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
(DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS
Masa Penilaian : April 2019 s/d Desember 2019
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Adrianus Hanto, A.Md.RMIK
2 NIP 199211012019031003
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir Manggarai, 01 November 1992
5 Jenis Kelamin Laki-Laki
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya DIII Perekam Medis
7 Jabatan Perekam Medis/TMT 1 Maret 2019
8 Masa Kerja Golongan Lama
9 Masa Kerja Golongan Baru
10 Unit Kerja Puskesmas Wae Nakeng
UNSUR YANG DI NILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/ijazah
Diploma III (D.III)
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan rekam medis informasi kesehatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1 Lamanya lebih 960 jam
2 Lamanya antara 641-960 jam
3 Lamanya antara 481-640 jam
4 Lamanya antara 161-480 jam
5 Lamanya antara 81-160 jam
6 Lamanya antara 20-80 jam
7 Lamanya antara 10-29 jam
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan tingkat II
A
A Menyiapkan rekam medis serta meminta
b rekam medis rawat jalan ke petugas rekam 0.672
medis bagian penyimpanan
Total 15.976
mber 1992
keng
Adrianus Hanto
NIP.199211012019031003