Administrasi Klaim Non Kapitasi - Revisi
Administrasi Klaim Non Kapitasi - Revisi
Dapat diajukan hanya untuk peserta Program Rujuk Balik (PRB) dan pemantauan
PROLANIS yang meliputi :
NAMA FKTP :
BULAN/ TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP :
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan
1
2. Kwitansi 3 rangkap
KWITANSI
Nomor :
Rp.
Yang menerima,
Materai
…………………………
Catatan :
- Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai,
untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai.
- Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000;
untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000
- Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah
- Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan
- Untuk nilai rupiah dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh BPJS
Kesehatan.
2
3. Rekapitulasi Pelayanan
REKAPITULASI PELAYANAN
IMPLEMENTASI PROLANIS
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
NO JENIS HASIL
NOMOR ALAMAT TANGGAL JUMLAH TAGIHAN
NO NAMA PESERTA TELEPON/ DIAGNOSA PEMERIKSAAN* PEMERIKSAAAN
IDENTITAS BPJS PESERTA PELAYANAN
HP GDS GDP GDPP GDS GDP GDPP GDS GDP GDPP TOTAL
TOTAL TAGIHAN
……………, ……………………20..
……………………………………………
Pimpinan FKTP
* : berikan tanda centang (√) pada kolom sesuai pemeriksaan yang dilakukan
3
4. Surat pernyataan peserta
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
No. Telepon/HP : ………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa BENAR saya/pasien* tidak dibebankan biaya atas
pelayanan medis yang saya/pasien* dapatkan, yaitu berupa pelayanan pemeriksaan
laboratorium : GDS/GDP/GDPP
……….. , ……………..20..
4
5. Surat perintah pemeriksaan laboratorium untuk setiap pasien
FKTP ………….
5
B. KLAIM SKRINING KESEHATAN
1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap yang telah ditandatangani dan distempel
oleh Kepala FKTP
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
NAMA FKTP :
BULAN/ TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP :
2 PAPSMEAR
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan
6
2. Kwitansi 3 rangkap
KWITANSI
Nomor :
Rp.
Yang menerima,
Materai
…………………………
Catatan :
- Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai,
untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai.
- Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000;
untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000
- Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah
- Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan
- Untuk nilai rupiah dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh BPJS
Kesehatan.
7
3. Rekapitulasi Pelayanan
REKAPITULASI PELAYANAN
PAPSMEAR/IVA *
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TANGGAL
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP DIAGNOSA HASIL PEMERIKSAAN TARIF JUMLAH TAGIHAN
PEMERIKSAAN
TOTAL TAGIHAN
……………, ……………………………20…
……………………………………………
Pimpinan FKTP
*) Coret yang tidak perlu
8
4. Formulir IVA/Papsmear yang ditanda tangani oleh peserta
9
C. KLAIM ANC
NAMA FKTP :
BULAN/ TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP :
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan
10
2. Kwitansi 3 rangkap
KWITANSI
Nomor :
Rp.
Yang menerima,
Materai
…………………………
Catatan :
- Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai,
untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai.
- Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000;
untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000
- Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah
- Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan
- Untuk nilai rupiah dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh BPJS
Kesehatan.
11
3. Rekapitulasi Pelayanan
REKAPITULASI PELAYANAN
ANTENATAL CARE (ANC)
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TOTAL TAGIHAN
……………, ……………………………20…
……………………………………………
Pimpinan FKTP
12
4. Surat pernyataan peserta
SURAT PERNYATAAN
……….. , ……………..20..
Pasien/Keluarga Kepala FKTP
13
5. Bukti Pelayanan yang ditanda tangani oleh Peserta dan Dokter/Bidan
14
6. Bukti Pendukung : Copy Formulir Catatan Kesehatan Ibu Hamil pada Buku
Kesehatan Ibu Anak Peserta yang terisi lengkap
15
D. KLAIM PNC
1 Pemeriksaan Perinatal Care Pelayanan ibu nifas 1. Pemeriksaan PNC bagi ibu dan neonates
(PNC) meliputi : diberikan paling sedikit 3 (tiga) kali
pemeriksaan, dengan interval waktu :
Kunjungan Ibu Nifas (KF1) dan Rp.25.000 1. Pemeriksaan tekanan - KF1 : 6 jam s/d 3 hari pasca persalinan.
Kunjungan Neonatus (KN1). darah, nadi, respirasi, dan
suhu. - KF2 : hari ke-4 s/d hari ke-28 pasca
2. Pemeriksaan tinggi persalinan.
fundus uteri
3. Pemeriksaan lokhia dan - KF3 : hari ke-29 s/d hari ke-42 pasca
pengeluaran pervaginam persalinan.
lainnya
- KN1 : 6 jam s/d 48 jam pasca persalinan.
Kunjungan Ibu Nifas (KF2) dan Rp.25.000 4. Pemeriksaan payudara - KN1 : 6 jam s/d 48 jam pasca persalinan.
Kunjungan Neonatus (KN2). dan dukungan pemberian
ASI Eksklusif - KN2 : hari ke-3 s/d hari ke-7 pasca
5. Pemberian Vitamin A
6. Pelayanan Keluarga - KN3 : hari ke-8 s/d hari ke-28 pasca
Berencana pasca persalinan.
Persalinan
7. Konseling dan
edukasiperawatan
kesehatan
8. Penanganan risiko tinggi
dan komplikasi pada ibu
nifas
Kunjungan Ibu Nifas (KF3). Rp.25.000 2. Apabila KF1 dan KN1 tidak dilakukan pada
Pelayanan Neonatal hari yang bersamaan atau KF2 dan KN2 tidak
meliputi : dilakukan pada hari yang bersamaan, maka
1. Pelayanan neonates klaim biaya pelayanan kesehatan untuk
dengan menggunakan form Kunjungan Ibu Nifas dan Kunjungan Neonatus
Manajemen Terpadu Bayi tidak dapat dipisahkan dan merupakan 1 (satu)
Muda (MTBM). paket yang sama.
2. Memastikan pemberian
vitamin K1
3. Salep mata antibiotika
dan imunisasi hepatitis B0
4. Perawatan tali pusat
5. Deteksi dini tanda
bahaya dan pencegahan
infeksi
16
Kelengkapan administrasi klaim :
1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap yang telah ditandatangani dan distempel
oleh Kepala FKTP
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
NAMA FKTP :
BULAN/ TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP :
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan
17
2. Kwitansi 3 rangkap
KWITANSI
Nomor :
Rp.
Yang menerima,
Materai
…………………………
Catatan :
- Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai,
untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai.
- Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000;
untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000
- Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah
- Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan
- Untuk nilai rupiah dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh BPJS
Kesehatan.
18
3. Rekapitulasi Pelayanan
REKAPITULASI PELAYANAN
PERINATAL CARE (PNC)
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TANGGAL PEMERIKSAAN
NO NAMA PESERTA NOMOR IDENTITAS BPJS ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP PNC I PNC II PNC III PNC IV JUMLAH TAGIHAN
KF I KN I KF 2 KN 2 KF 3 KN 3
TOTAL TAGIHAN
……………, ……………………………20…
……………………………………………
Pimpinan FKTP
19
4. Bukti Pelayanan pemeriksaan PNC yang ditanda tangani oleh peserta dan dokter/bidan
20
5. Bukti Pendukung
a. Bukti kunjungan ibu nifas (KF)
21
b. Bukti kunjungan Neonatus (KN)
22
6. Keterangan kelahiran
23
E. KLAIM KB
NAMA FKTP :
BULAN/ TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP :
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan
24
2. Kwitansi 3 rangkap
KWITANSI
Nomor :
Rp.
Yang menerima,
Materai
…………………………
Catatan :
- Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai,
untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai.
- Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000;
untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000
- Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah
- Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan
- Untuk nilai rupiah d dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh
BPJS Kesehatan..
25
3. Rekapitulasi Pelayanan
REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PELAYANAN KB
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
PELAYANAN KB
NOMOR IDENTITAS TANGGAL
NO NAMA PESERTA ALAMAT PESERTA NO TELEPON/ HP SUNTIKAN KB IUD/IMPLAN MOP/ JUMLAH TAGIHAN
BPJS PELAYANAN
YANG KEBERAPA PEMASANGAN PENCABUTAN VASEKTOMI
TOTAL TAGIHAN
……………, ……………………20..
……………………………………………
Pimpinan FKTP
26
4. Bukti Pelayanan
27
5. Fotokopi kartu KB
6. Fotokopi kartu peserta JKN
7. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
28
F. KLAIM PERSALINAN
29
Kelengkapan administrasi klaim :
1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap yang telah ditandatangani dan distempel
oleh Kepala FKTP
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
NAMA FKTP :
BULAN/ TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP :
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan
30
2. Kwitansi 3 rangkap
KWITANSI
Nomor :
Rp.
Yang menerima,
Materai
…………………………
Catatan :
- Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai,
untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai.
- Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000;
untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000
- Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah
- Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan
- Untuk nilai rupiah dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh BPJS
Kesehatan.
31
3. Rekapitulasi Pelayanan
REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PERSALINAN
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TOTAL TAGIHAN
……………, ……………………20..
……………………………………………
Pimpinan FKTP
32
4. Bukti pelayanan
33
5. Keterangan kelahiran yang telah diisi lengkap (tanda tangan dan stempel) dan
ditandatangani dan distempel oleh Lurah/Kapus sebagai saksi
34
6. Bukti Pendukung : Copy Formulir Catatan Kesehatan Ibu Hamil pada Buku Kesehatan
Ibu Anak Peserta yang terisi lengkap
35
G. KLAIM RITP
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
- Rp. 100.000,- per hari rawat inap untuk FKTP
dengan 1 dokter
1 Paket Rawat Inap per hari
- Rp. 120.000,- per hari rawat inap untuk FKTP
dengan minimal 2 dokter
NAMA FKTP :
BULAN/ TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP :
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan
KWITANSI
Nomor :
Rp.
Yang menerima,
Materai
…………………………
Catatan :
- Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai,
untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai.
- Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000;
untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000
- Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah
- Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan
- Untuk nilai rupiah dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh BPJS
Kesehatan.
37
3. Rekapitulasi Pelayanan
REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TOTAL TAGIHAN
……………………………………………
……………………………………………
Pimpinan FKTP
38
4. Surat perintah rawat inap
KOP FKTP
…………., …………….20..
Dokter pemeriksa
39
5. Bukti pelayanan yang ditandatangani oleh pasien/keluarga pasien dan dokter
40
6. Fotokopi status rawat inap pasien yang dilengkapi dengan tanda tangan dokter yang
merawat.
7. Fotokopi kartu peserta JKN
8. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
41
H. AMBULAN
Jenis
No Tarif (Rp) Ruang Lingkup
Pelayanan
a. Pelayanan ambulan fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama merupakan
pelayanan transportasi pasien rujukan dengan kondisi tertentu, antar faskes disertai
dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien dengan tujuan
penyelamatan nyawa pasien.
b. Yang dimaksud dengan kondisi tertentu pada poin a di atas adalah kondisi pasien
sesuai indikasi medis berdasarkan rekomendasi medis dari dokter faskes tingkat
pertama yang merawat;
42
Kelengkapan administrasi klaim :
1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap yang telah ditandatangani dan distempel
oleh Kepala FKTP
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
NAMA FASKES :
BULAN/ TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FASKES :
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan Faskes BPJS Kesehatan
43
2. Kwitansi 3 rangkap
KWITANSI
Nomor :
Rp.
Yang menerima,
Materai
…………………………
Catatan :
- Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai,
untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai.
- Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000;
untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000
- Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah
- Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan
- Untuk nilai rupiah dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh BPJS
Kesehatan.
44
3. Rekapitulasi Pelayanan
REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PELAYANAN AMBULAN
PUSKESMAS/ KLINIK : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TOTAL TAGIHAN
……………………………………………
……………………………………………
Pimpinan Faskes
45
4. Surat Rujukan (Luaran Aplikasi P-Care)
46
5. Surat Keterangan Medis
FKTP :…………………
SURAT KETERANGAN
KONDISI MEDIS
Sebagai berukut :
Diagnosa : ……………………………….
Anamnesa : ……………………………….
………………………………..
………………………………..
Kesadaran : ………………………………
Tekanan Darah : ………………………………
Denyut Jantung : ………………………………
Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.
…………., …………….20..
Dokter pemeriksa
47
6. Bukti Pelayanan Ambulan
PELAYANAN AMBULANCE
BPJS KESEHATAN
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
…………………………………………… ……………………………………………
Tanda Tangan dan Stempel Tanda Tangan dan Stempel
……………………………………………
(nama jelas)
48
I. KLAIM PROTESA GIGI
Kasus 2 :
Penggantian untuk 1 gigi rahang atas dan 9 gigi rahang
bawah, diganti sebesar Rp. 750.000,- dengan rincian :
- Penggantian untuk 1 gigi rahang atas sebesar Rp. 250.000,-
dan
- Penggantian untuk 9 gigi rahang bawah sebesar Rp.
500.000,-
49
Kelengkapan administrasi klaim :
1. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) 3 rangkap yang telah ditandatangani dan distempel
oleh Kepala FKTP
NAMA FKTP :
BULAN/ TAHUN PELAYANAN :
ALAMAT FKTP :
JUMLAH JUMLAH
…………………………………………… ……………………………………………
(Tanggal diajukan) (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)
…………………………………………… ……………………………………………
Pimpinan FKTP BPJS Kesehatan
50
2. Kwitansi 3 rangkap
KWITANSI
Nomor :
Rp.
Yang menerima,
Materai
…………………………
Catatan :
- Kwitansi dibuat 3(tiga) rangkap bermaterai cukup. Rangkap I disertai dengan materai,
untuk rangkap II dan III tidak menggunakan materai.
- Untuk transaksi > Rp.250.000,- sd ≤ Rp 1.000.000,- menggunakan materai 3000;
untuk transaksi > Rp 1.000.000,- menggunakan materai 6000
- Lengkap dengan tanda tangan dan stempel basah
- Untuk uraian pembayaran diisi berdasarkan klaim yang diajukan
- Untuk nilai rupiah dapat dikosongkan atau diisi sesuai jumlah yang disetujui oleh BPJS
Kesehatan.
51
3. Rekapitulasi Pelayanan
REKAPITULASI PELAYANAN
KLAIM PROTHESA GIGI
FKTP : …………………….
BULAN : ………………………. TAHUN : ………………………….
TOTAL TAGIHAN
……………, ………………………20..
……………………………………………
Pimpinan FKTP
52
4. Fotokopi kartu peserta JKN
5. Surat keterangan memerlukan protesa gigi oleh dokter gigi dan disetujui oleh pimpinan
FKTP
SURAT KETERANGAN
PROTHESA GIGI
BPJS KESEHATAN
Alamat : ………………………………………………..
………………………………………………..
………………………,………………20….
Yang menerangkan
drg…………………………………
……………………………………………
Pimpinan FKTP
53
6. Resep protesa gigi oleh dokter gigi dan tanda terima protesa gigi oleh pasien
RESEP PROTHESA GIGI
BPJS KESEHATAN
FKTP : …………………………………………
7. Lokasi Gigi :
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
………………………,………………20….
Dokter Gigi,
drg…………………………………
……………………………………………
Tanda Tangan + Nama Jelas Pasien
54