Anda di halaman 1dari 1

LEMBAGA PENGEMBANGAN PESPARAWI DAERAH

( LPPD )

KABUPATEN KEEROM

Sekretariat : Drs. Celcius Watae Kampung Asyaman Swakarsa Kabupaten Keerom Tlp. 0822 5821 2501

FORMULIR PESERTA LOMBA

 Lagu Wajib : ........................................


 Lagu Pilihan : .......................................

Nama Peserta : ………………………………………………………………………….


Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Utusan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Nomor Hp/Wa : …………………………………..
Jenis Lomba Solo Anak 7 – 8 Tahun
Solo Usia 9 – 11 Tahun
Solo Remaja dan Pemuda 13 – 18 Tahun
Ket : Centang Jenis lomba yang dipilih

Peserta

.................................

Anda mungkin juga menyukai