FT EPILEPSI

KONSEP UTAMA
⬢ Tujuan pasien pengobatan khusus harus diidentifikasi.
⬢ Secara umum, tujuan pengobatan adalah pasien bebas dari kejang dan tidak
ada efek samping.
⬢ Diagnosis dan klasifikasi jenis kejang/sindrom yang akurat sangat penting
untuk pemilihan farmakoterapi yang tepat.
⬢ Karakteristik pasien seperti usia, kondisi komorbiditas, kemampuan untuk
mematuhi rejimen yang ditentukan, dan ada atau tidak adanya cakupan
asuransi juga dapat mempengaruhi pilihan obat antiepilepsi.
⬢ Farmakoterapi epilepsi sangat individual dan membutuhkan titrasi dosis untuk
mengoptimalkan terapi obat antiepilepsi (kontrol kejang maksimal dengan
minimal atau tanpa efek samping).
⬢ Sekitar 50% hingga 70% pasien dapat dirawat dengan satu obat antiepilepsi.
⬢ Jika tujuan terapeutik (bebas dari kejang dan minimal sampai tidak ada)
⬢ efek samping) tidak tercapai dengan monoterapi, dapat digunakan obat
kedua sebagai tambahan atau beralih ke antiepilepsi tunggal alternatif lain.
Disarankan bahwa antiepilepsi kedua obat harus memiliki mekanisme aksi
yang berbeda dari yang pertama, meskipun tidak ada bukti pada manusia
untuk mendukung hal ini.
⬢ Beberapa pasien akhirnya dapat menghentikan obat antiepilepsi.
⬢ Penggunaan obat antiepilepsi yang tepat membutuhkan pemahaman tentang
farmakologi klinis mereka, misalnya, mekanisme aksi, farmakokinetik, efek
samping, dosis
⬢ bentuk, dan interaksi obat.

3
Epilepsi: suatu gangguan kronik yang dicirikan oleh adanya
seizure yang berulang-ulang.

Seizure: adanya peningkatan aktivitas listrik yang tiba-tiba

pada otak yang biasanya mempengaruhi perasaan atau tindakan
seseorang untuk waktu yang singkat. Sejumlah seizure hampir
tidak dapat teramati, e.g. perasaan tusukan jarum pada jari
dalam beberapa detik. Pada kondisi seizure lain penderita dapat
tidak sadar, jatuh ke lantai, dan menghentak dengan kuat
selama beberapa menit. Diantara kedua ekstrim ini ada
beraneka perasaan dan perbuatan yang dapat terjadi.
4
Banyak orang (termasuk yang mengalami seizure) beranggapan bahwa seizure yang
sebenarnya adalah yang ditandai dengan gerakan kuat tak terkontrol. Tapi sebenarnya
setiap perubahan perasaan atau perilaku yang diakibatkan oleh aliran listrik tak
terkontrol pada otak adalah seizure.

Seizure itu sendiri bukan penyakit, melainkan gejala dari banyak

gangguan berbeda yang dapat mempengaruhi otak.
5
Epilepsy
Epilepsy is a disorder that is best viewed as a symptom of
disturbed electrical activity in the brain, which may be
caused by a wide variety of etiologies

https://www.youtube.com/watch?v=RxgZJA625QQ
6
Seizure dikelompokkan ke dalam dua bagian besar,
umum dan parsial.

Seizure umum bermula dengan suatu aliran listrik yang

melibatkan kedua sisi otak secara bersamaan

Seizure tonik-klonik: secara umum dinamakan seizure grand mal atau

konvulsi. Biasanya terjadi pertama kali saat kanak-kanak atau awal
kedewasaan. Tiap seizure memiliki dua bagian, fase tonik dan klonik. “Tonik”
mengacu pada peningkatan tensi atau tonus otot, yang menyebabkan
kekakuan. “Klonik” dari “clonus”, berarti pergantian cepat pengencangan dan
relaksasi otot-atau hentakan berulang --> tanda tonik-klonik: kekakuan yang
diikuti hentakan.
7
Seizure tonik-klonik berawal dengan
hilangnya kesadaran. Penderita
menjadi kaku, lalu jatuh, dan dapat
berteriak-bukan karena sakit tapi
adanya tekanan udara melalui pita
suara.
Tangan dan kaki mulai menghentak
ritmik.
Seizure biasanya hanya dalam hitungan
menit.
Selama waktu itu penderita mengalami
salivasi (drooling); menggigit lidahnya,
pipi, atau bibirnya; atau kehilangan
kontrol atas kandung kemih atau
saluran cerna.
8
Manifestasi dari kehilangan kontrol atas kandung kemih atau
saluran cerna?

Setelah seizure, penderita umumnya kebingungan dan lemah. Ia

dapat mengantuk, ada pula yang teragitasi.

9
Seizure tonik: badan, lengan atau kaki tiba-tiba bergerak
kaku; berlangsung kurang dari 20 detik; lebih sering terjadi saat
tidur. Bila penderita terbangun, ia biasanya tetap sadar tapi bisa
jatuh.

Seizure atonik: “atonik”= tanpa tonus--pada seizure ini, otot

kehilangan seluruh kekuatannya, alih-alih kaku. Penderita tetap
sadar tapi dapat jatuh tiba-tiba. Dalam bentuk ringan kepala
penderita terkulai atau ia menjatuhkan objek yang dipegangnya.
Seizure ini hanya berlangsung dalam hitungan detik dan penderita
cepat sembuh. Seizure biasanya berawal pada masa kanan-
kanak, sering terjadi pada orang yang juga menderita jenis
seizure lain 10
Seizure mioklonik: hentakan mioklonik adalah hentakan
sekelompok otot yang singkat dan mirip kejutan. Orang yang
tidak menderita epilepsi dapat mengalami hentakan seperti ini
saat mulai tidur (ini normal lho!). Seizure mioklonik pada
epilepsi melibatkan hentakan mendadak lengan, pundak, leher,
badan, atau kaki bagian atas, yang mempengaruhi kedua sisi
pada saat yang sama. Penderita dapat jatuh. Seizure ini berawal
pada masa kanak-kanak. Sering seizure ini merupakan bagian
dari satu pola epilepsi yang juga melibatkan tipe seizure lain.

11
Absence seizure: episode singkat tatapan, yang biasanya
kurang dari 15 detik. Nama lainnya adalah petit mal. Selama
seizure ini, penderita tidak sadar apa yang terjadi dan tidak
sadar bahwa hal itu terjadi. Selain tatapan, sering penderita
mengedip atau membuat gerakan kecil pada mulut dan tangan.
Seizure ini datangnya mendadak, dan penderita segera pulih.

12
Absence seizure biasanya mempengaruhi anak-anak. Pada
kebanyakan anak seizure ini menghilang di usia belasan akhir.
Seizure parsial adalah seizure yang bermula dengan
aliran listrik dari daerah yang terbatas

Seizure parsial sederhana: daerah otak tempat spesifik tempat

bermulanya seizure akan menentukan seperti apa dan bagaimana rasanya
seizure. Seizure parsial sederhana yang berawal di korteks motorik lobus
frontal dapat melibatkan gerakan tak sadar. Seizure yang berawal dari lobus
temporal dapat menimbulkan penciuman dan pengecapan aneh. Seizure dari
daerah lain menyebabkan perubahan pada tubuh seperti berkeringat atau
„goose bumps‟, atau emosi seperti takut gembira tanpa sebab. Kesamaan dari
seizure jenis ini adalah penderita tetap sadar dan dapat mengingat apa yang
terjadi.
Terkadang aliran listrik menyebar ke bagian lain otak, dan menimbulkan jenis
seizure lain. Bila ini terjadi, seizure parsial yang muncul pertama dinamakan
aura.
Seizure parsial kompleks: seizure ini biasanya berawal di daerah kecil
lobus temporal atau frontal, tapi dengan cepat melibatkan daerah yang
mempengaruhi keterjagaan dan kesadaran. Selanjutnya pasien tak lagi sadar
apa yang terjadi. Tatapannya kosong dan biasanya melakukan gerakan tanpa
makna seperti berdecak keras, mencubit-cubit baju. Penderita dapat
mengulang-ulang kata atau berjalan-jalan. Beberapa penderita sampai harus
dicegah agar tidak melakukan hal berbahaya seperti berlari ke tengah jalan
atau hal memalukan seperti melucuti pakaiannya.

Seizure parsial kompleks biasanya berlangsung selama 30 detik - 2 menit.

Setelah itu, kebanyakan pasien merasa lelah dan bingung (bervariasi antara
menit-jam-an). Seizure ini terjadi pada orang lanjut.

Terkadang aktivitas listik menyebar ke seluruh otak. Seizure yang terjadi,

sering berupa tonik-klonik, kelihatannya sudah meluas sejak awal.
Periode sesaat setelah seizure - periode postiktal - bervariasi tergantung dari
tipe, durasi, dan intensitas seizure, disamping faktor lainnya.

Beberapa pasien mengalami ketaknyamanan otot, sakit

kepala, dan nyeri pada lidah atau pipi bila tergigit.
Penderita dapat bingung dan lelah. Kulitnya tampak
pucat dan kebiruan.
Untuk beberapa pasien, gejala postiktal
dapat lebih mengganggu daripada seizurenya
sendiri. Antiepilepsi mungkin tidak
mempengaruhi seizure, tapi meminimasi
gejala postiktal.
Apa penyebab epilepsi?
Ada keseimbangan antara faktor pemicu dan pembatas aktivitas listrik. Saat
terjadi seizure batas ini menurun, dan aliran listrik abnormal menyebar ke
sel-sel sekitar pada saat bersamaan. Gabungan aliran listrik ini menciptakan
“badai” aktivitas listrik (seizure)

Sekitar 50% dari epilepsi tidak diketahui penyebabnya

Epilepsi pada anak-anak dapat disebabkan oleh:
•kelainan pada struktur otaknya sejak lahir dengan, atau
•trauma di kepala atau
•infeksi
Pada orang dewasa muda sebab yang paling umum adalah trauma kepala parah.
Pada usia pertengahan lebih sering disebabkan oleh: stroke, tumor dan trauma.
Pada orang di atas 65 tahun penyebab yang paling umum adalah stroke, diikuti oleh
kondisi degeneratif seperti AD
Faktor Keturunan

Epilepsi bukan penyakit

menular dan bukan
penyakit keturunan…!
Faktor Keturunan
Tampak jelas pada anak-anak bahwa faktor genetik memegang peranan
penting pada epilepsi.
Faktor genetik dapat jadi salah satu faktor saja pada setiap kelompok usia.
 tidak semua orang dengan trauma kepala menjadi epilepsi. Perkembangan
menjadi epilepsi lebih mungkin terjadi pada penderita yang memiliki riwayat
seizure di keluarganya.

Kakak epilepsi, adiknya juga epilepsi??

Epilepsi umum primer (yang seizurenya bermula dari kedua sisi otak pada saat
yang sama)lebih mungkin melibatkan faktor genetik daripada epilepsi parsial
(di mana seizure berawal dari daerah terbatas pada otak)
 lebih mungkin terjadi pada kakak-beradik bila terjadi epilepsi jenis ini.
Risk factors for epilepsy include:
• Bayi yang ukurannya kecil untuk usia kehamilannya
• Bayi yang memiliki seizure pada bulan pertama kehidupannya
• Bayi dengan struktur otak abnormal
• Pendarahan ke dalam otak
• Pembuluh darah abnormal pada otak
• Trauma pada otak atau kurangnya oksigen di otak
• Tumor otak
• Infeksi pada otak: meningitis, atau ensefalitis
• Stroke karena penyumbatan arteri
• Cerebral palsy (gangguan motorik karena kerusakan otak progresif)
• Kecacatan mental
• Seizure yang terjadi dalam beberapa hari setelah trauma kepala ("early posttraumatic seizures")
• Riwayat keluarga epilepsi
• Alzheimer's disease (pada fase akhir)
• Demam yang terkait seizure (yang tidak seperti demam biasa, berlangsung lama)
• Penggunaan obat ilegal seperti kokain

Trauma kepala ringan, seperti gegar yang hanya menyebabkan

hilang kesadaran singkat, tidak menyebabkan epilepsi
Seizure-Provoking Factors
•Terlewat makan obat
•Kurang tidur
•Sakit (baik dengan atau tanpa demam)
•Stres psikologis berat
•Penggunaan alkohol berat
•Penggunaan kokain dan obat rekreasional lain, seperti ekstasi
•Obat atau suplemen yang menurunkan efektivitas obat seizure
•Defisiensi nutrisi: vitamin dan mineral
•Siklus menstrual
Penyebab kematian pada epilepsi
• Seizure konvulsif (status epileptikus tonik-klonik) yang berlangsung lama (lebih dari 30 menit)
• Menghisap muntahan
• Tenggelam (air masuk ke saluran nafas)
--> yang terbaik mandi dengan shower
• Kecelakaan lalu lintas

Sudden unexplained death in epilepsy (SUDEP)

SUDEP adalah kondisi yang jarang terjadi, di mana penderita epilepsi (orang
muda atau usia pertengahan) meninggal tanpa sebab yang jelas.
Penderita sering ditemukan meninggal di tempat tidur dan tidak tampak ada
bekas-bekas seizure konvulsif
Sudden unexplained death in epilepsy (SUDEP)

Kurang dari 2% kematian karena epilepsi adalah SUDEP. Resiko SUDEP adalah
1:3000, dan dapat meningkat menjadi 1:300 pada mereka yang sering
mengalami seizure tak terkontrol dan memakan obat seizure dosis tinggi.

Pada sepertiga dari kasus tampak bukti terjadi seizure sesaat

sebelum kematian. Korban sering ditemukan dalam posisi
tertelungkup.

Walaupun tak ada alasan jelas, ada pendapat tentang penyebab:

• Ritme jantung yang tidak beraturan karena seizure
• Kehabisan udara karena gangguan pernafasan, adanya cairan di
paru-paru, dan posisi tertelungkup.
Penempatan elektroda untuk pengamatan EEG
EEG normal, terjaga
EEG epileptik
PENATALAKSANAAN EPILEPSI
Non-pharmacologic therapy for epilepsy includes
diet, surgery, and vagus nerve stimulation (VNS).

A vagal nerve stimulator is an implanted medical

device that is FDA approved for use as an adjunctive
therapy in reducing the frequency of seizures in
adults and adolescents older than 12 years of age
with partial-onset seizures that are refractory to
AEDs. It is also used off-label in the treatment of
generalized epilepsy.
30
31
PERTIMBANGAN TERAPI PADA WANITA
(DAN PRIA)
Banyak hormon mempengaruhi rangsangan listrik otak, dan steroid hormon estrogen dan
progesteron dapat berinteraksi secara kompleks cara untuk mengubah rangsangan
saraf dan sintesis protein.
Estrogen memiliki efek pengaktifan kejang, sedangkan progesteron memberikan efek
protektif kejang memengaruhi. Estrogen memiliki efek penghambatan pada reseptor
GABA, mempotensiasi aktivitas glutaminergik rangsang, dan dapat meningkatkan
perkembangan kayu bakar. Progesteron memiliki efek sebaliknya dan tampaknya
mempotensiasi aktivitas reseptor GABA dan mengurangi
tingkat debit. AED, terutama enzim metabolisme hati penginduksi, meningkatkan
metabolisme hormon steroid dan menginduksi produksi globulin pengikat hormon
seks. Ini dapat menyebabkan penurunan fraksi hormon yang tidak terikat. Penginduksi
enzim AED, termasuk topiramate dan oxcarbazepine pada dosis yang lebih tinggi,
dapat menyebabkan kegagalan pengobatan pada wanita yang menggunakan kontrasepsi
oral karena induksi metabolisme etinil estradiol dan progestin. Bentuk tambahan
pengendalian kelahiran, selain oral kontrasepsi, disarankan jika terjadi perdarahan
terobosan. Valproik asam, benzodiazepin, dan sebagian besar AED baru, seperti
gabapentin, levetiracetam, tiagabine, dan zonisamide, bukan enzim penginduksi dan
belum dikaitkan dengan efek ini.
 KASUS

Seorang wanita 23 tahun datang ke kantor untuk konsultasi tentang obat anti
kejangnya. Tujuh tahun yang lalu, ini jika tidak, wanita muda yang sehat memiliki
tonikklonik umum kejang (GTCS) di rumah. Dia dilarikan ke darurat departemen, pada
saat dia waspada tetapi mengeluh sakit kepala. Seorang ahli saraf konsultan
menempatkan dia di levetiracetam, tawaran 500mg. Empat hari kemudian, EEG
menunjukkan langka kan gelombang tajam sementara. MRI normal. Satu tahun setelah
ini episode, EEG ulangi tidak berubah, dan levetiracetam adalah bertahap meningkat
menjadi 1000 mg bid. Pasien tidak memiliki efek samping yang signifikan dari dosis ini.
Pada usia 21, dia memiliki GTCS kedua saat kuliah; diskusi lebih lanjut dengan teman
sekamarnya saat itu mengungkapkan sejarah dua baru-baru ini episode 1-2 menit dari
kesadaran yang berubah dengan bibir memukul (kejang parsial kompleks). EEG berulang
menunjukkan paku temporal kanan sesekali. Lamotrigin secara bertahap ditambahkan
ke rejimen dengan dosis 200 mg bid. Dari dulu, pasien telah bebas kejang selama
hampir 2 tahun tetapi sekarang datang ke kantor untuk pemeriksaan obat. Penghentian
bertahap levetiracetam direncanakan jika pasien melanjutkan untuk melakukannya
dengan baik selama satu tahun lagi, meskipun risiko kejang berulang
selalu ada saat obat dihentikan.
TERIMA KASIH

44