NO UGD

1 Indikator mutu klinis

2.1 Sasaran keselamatan pasien

2.2 Sasaran keselamatan pasien

2.3 Sasaran keselamatan pasien

2.4 Sasaran keselamatan pasien

2.5 Sasaran keselamatan pasien
 UGD
nis
Ketepatan identifikasi pasien dalam : Melakukan tindakan medis
Jahit luka (T14)
Pasang infus (Hiperglikemia R73.9; DHF A90; Syok Hipovolemik R57.1; STEMI
I12, I12.3; KDK R56, R56.1; Apendisitis K35.8; BP J18; Sepsis A41, A41.9; Anemia
Gravis D64.9; Stroke I63, I63.9)
Ekstraksi kuku (Paronikia L03, L03.0)
Insisi abses (L02)
Kateter urin (Retentio urin R33)

Ketepatan identifikasi pasien dalam : Melakukan pelayanan pada kondisi

khusus, antara lain pasien yang tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan
kesadaran, tidak dapat berkomunikasi, datang tanpa identitas yang jelas, dua
atau lebih pasien yang memiliki nama yang sama

Komunikasi efektif dalam proses komunikasi serah terima pasien

Memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang akan
menjalani tindakan medis
Penapisan pasien risiko jatuh
DOKUMEN INDIKATOR YANG DIMINTA PER
BULAN
dr. Etik
Form monitoring ketepatan identifikasi
Jojo
pasien

Gelang identitas

Jojo
Form monitoring serah terima proses rujuk
pasien ke RS Jojo
Form time-out dan form penandaan lokasi
tindakan Jojo
Form monitoring pasien risiko jatuh Jojo
NO RB
1 Indikator mutu klinis
2.1 Sasaran keselamatan pasien

2.2 Sasaran keselamatan pasien

2.3 Sasaran keselamatan pasien

2.3 Sasaran keselamatan pasien

2.4 Sasaran keselamatan pasien

2.5 Sasaran keselamatan pasien
 RB
nis
Ketepatan identifikasi pasien dalam : Melakukan tindakan medis

Ketepatan identifikasi pasien dalam : Melakukan pelayanan pada kondisi

khusus, antara lain pasien yang tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan
kesadaran, tidak dapat berkomunikasi, datang tanpa identitas yang jelas, dua
atau lebih pasien yang memiliki nama yang sama
Komunikasi efektif dalam Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan
dibaca ulang

Komunikasi efektif dalam proses komunikasi serah terima pasien

Memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang akan
menjalani tindakan medis
Penapisan pasien risiko jatuh
DOKUMEN INDIKATOR YANG DIMINTA PER
BULAN

Form monitoring ketepatan identifikasi

pasien

Gelang identitas

Form monitoring SBAR dan TBK

Form monitoring serah terima proses rujuk

pasien ke RS
Form time-out dan form penandaan lokasi
tindakan
Form monitoring pasien risiko jatuh
NO KIA, KB
1 Indikator mutu klinis
2.1 Sasaran keselamatan pasien

2.4 Sasaran keselamatan pasien

2.5 Sasaran keselamatan pasien
 KIA, KB

Ketepatan identifikasi pasien dalam : Melakukan tindakan medis

Memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang akan
menjalani tindakan medis PEMASANGAN IMPLAN
Penapisan pasien risiko jatuh
DOKUMEN INDIKATOR YANG DIMINTA PER
BULAN

Form monitoring ketepatan identifikasi

pasien
Form time-out dan form penandaan lokasi
tindakan pemasangan implan
Form monitoring pasien risiko jatuh
NO GIGI
1 Indikator mutu klinis
2.1 Sasaran keselamatan pasien

2.2 Sasaran keselamatan pasien

2.3 Sasaran keselamatan pasien
 GIGI

Ketepatan identifikasi pasien dalam : Melakukan tindakan medis

Memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang akan
menjalani tindakan medis PENCABUTAN GIGI
Penapisan pasien risiko jatuh
DOKUMEN INDIKATOR YANG DIMINTA PER
BULAN

Form monitoring ketepatan identifikasi

pasien
Form time-out dan form penandaan lokasi
tindakan PENCABUTAN GIGI
Form monitoring pasien risiko jatuh
NO FARMASI
1 Indikator mutu klinis
2.1 Sasaran keselamatan pasien

2.2 Sasaran keselamatan pasien

 FARMASI
nis
Ketepatan identifikasi pasien dalam : Melakukan pemberian obat

Proses meningkatkan keamanan dan pengendalian obat-obatan yang perlu

diwaspadai
 DOKUMEN INDIKATOR YANG DIMINTA PER BULAN

Form monitoring ketepatan identifikasi pasien

Daftar list obat LASA
Daftar list obat High Alert
Daftar list obat Psikotropika
Daftar list obat Narkotika
Daftar list obat-obat tertentu
Monitoring pengeluaran obat LASA
Monitoring pengeluaran obat High Alert
Monitoring pengeluaran obat Psikotropika
Monitoring pengeluaran obat Narkotika
Monitoring pengeluaran obat-obat tertentu