SURAT KUASA MEMBAYAR BERAS MELALUI DEBET LANGSUNG (AUTO

DEBET) GAJI DAN/ATAU TAMBAHAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………….
NIK (KTP) : ………………………………..
Nama Instansi : ………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………..
Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan kuasa khusus secara penuh tanpa hak substitusi kepada :
Nama Instansi : Bank BPD Bali Cabang Mangupura
Alamat : Jl. Raya Sempidi, Mengwi Badung.
Untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Untuk melakukan pembayaran beras melalui debet langsung (auto debet) gaji dan/atau
tambahan penghasilan saya setiap bulan sebesar pembayaran beras yang
disediakan/disalurkan oleh Perumda Pasar dan Pangan Mangu Giri Sedana Kabupaten
Badung,
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, ditandatangani tanpa ada paksaan, kekeliruan,
maupun penipuan, surat kuasa ini berlaku pula pada tempat baru dimana saya ditugaskan. .

Penerima Kuasa, Mangupura, ……………….

Bank BPD Bali Cabang Mangupura
Pemberi Kuasa,
Materai
Rp 10.000

……………………………………… …………………………………