No

Nama
Tanggal
Kunjungan

No. Reg Nasional

No. Rejimen

Alamat / No Telp
(lihat di kanan atas)
:
No. Medical Record :
:

:
Status
Fungsional
(K / A / B)
Status WHO
(1 / 2 / 3 / 4)

Jumlah obat
yang diberikan

Sisa Obat bulan

sebelumnya

adherence (%)

Mual /
Muntah / GI

Ruam/ ESO di
kulit
Hubungan
Nama PMO

Deman /Sakit
Alamat PMO

Kepala
:

:
:

Alergi /
hipersensitivi
tas
Halusinasi
/Depresi /
SSP

Nyeri Syaraf

Lipodistrofi
Monitoring Efek Samping Obat

/Kolesterol
/trigliseride

Anemia / HB

SGPT/ SGOT /

fungsi liver

ESO Lain
KARTU  FOLLOW  -‐  UP  ART

3
2

4
No

Berat Badan

CD4
Switch
Orisinal

viral load
Substitusi
Substitusi
en
Rejim

Infeksi
Oportunistik
Monitoring Efektifitas Obat

Obat IO yang
diberikan
Rejimen

yang
dikonsumsi
Nama Obat dan Dosis dalam

lain yang
Vitamin/

diminum
/ alternatif
obat-obat lain Supplement

KDS /
komunitas
an LSM /
Damping
Mulai
Tanggal

Tanda

Pasien
Tangan keterangan