SALINAN

LAMPIRAN II-B
PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 01/III/PB/2011
NOMOR 6 TAHUN 2011
TANGGAL 24 MARET 2011

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT PENGAWAS SEKOLAH MADYA
NOMOR :

Instansi : UPTD Dikdas LS Kec. Boyolali Jawa Tengah Masa Penilaian : 01 Agustus 2012 s/d 30 Juni 2015

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama ENDANG RAHAYU MUDI HASTUTI, S.Pd.,
M.Pd.
2 NIP 19651001 1988 06 2002
3 NUPTK 0442743644300082
4 Nomor Seri Kartu Pegawai E. 946533
5 Tempat, Tanggal Lahir Boyolali, 01 Oktober 1965
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya S2 Manajemen Pendidikan
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina Utama Muda / Gol. IV/c / 01-04-
2013
9 Jabatan Pengawas Sekolah/TMT Pengawas Sekolah Madya / 26 Mei 2007
Lama 20 tahun 00 bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 21 tahun 06 bulan
11 Jenis Pengawas Sekolah Pengawas Sekolah Madya TK/SD/SDLB
12 Unit Kerja UPTD DIKDAS dan LS Kec. Boyolali,
Boyolali, Jawa Tengah

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
Angka Kredit SK Terakhir 80% 742,908 - 742,908
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah (Formal)
B Diklat Fungsional Kedinasan memperoleh
STTPP
1 Diklat Calon Tim Penilai Pusat Jabatan 1
Fungsional Pengawas Sekolah (1-6
September 2014) : 50 jam
2 ToT Master Training Diklat Calon Kepala 1
Sekolah (11-15 Agustus 2014): 40 jam
3 Pelatihan Instruktur Nasional 1
Implementasi Kurikulum 2013 bagi
Pengawas Sekolah jenjang SD (21-24
April 2014) : 42 jam
4 ToT Asesor Akreditasi Sekolah 1
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah (SD/MI)
Tingkat Nasional (8-12 September 2013) :
40 jam
5 ToT Narasumber Nasional Pelatihan 1
Kurikulum bagi Pengawas Sekolah Tahun
2015 (26 Mei – 1 Juni 2015) : 70 jam
6 Diklat Penyusunan Program Pengawasan 1
dan Laporan Pengawasan dalam
Menyongsong Kurikulum 2013 bagi

1
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Pengawas TK/SD/SDLB Kabupaten
Boyolali (3-5 Juni 2013) : 32 jam
7 Pelatihan Asesor Akreditasi Gudep Dan 1
Data Dasar Gerakan Pramuka Kwarda
Jawa Tengah Tahun 2013 (11 Mei 2013)
8 Workshop dan sosialisasi Peraturan 1
Bupati No. 54 Tahun 2012 tentang
Pendidikan Khusus dan Pendidikan
Layanan Khusus (13-15 Maret 2013) : 30
jam
9 PGRI-EI-Consortium Workshop 1
“Strenghening PGRI as a Teacher’s Trade
Union and its Role in Developing
Education” (28-30 Oktober 2012)
10 Diklat Asesor Penilaian Kinerja Guru (17- 1
19 Juli 2012) : 34 jam
11 Bintek Peningkatan Kemampuan Kinerja 1
Pengawas (7-9 November 2014) : 30 jam
12 Bintek Peningkatan Kemampuan Kinerja 1
Pengawas Sekolah Tahun 2014 dalam
penyusunan PTK/PTS (10-12 November
2914) : 30 Jam
2 PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL
A Pengawasan Program
1 Menyusun Program Pengawasan (0,9 2,25
x2,5 tahun/laporan)
B Pelaksanaan Program Pengawasan
1 Melaksanakan Pembinaan Guru dan/atau 15
Kepala Sekolah (6x2,5)
2 Memantau pelaksanaan 8 (delapan) 22,5
Standar Nasional Pendidikan (9x2,5)
3 Melaksanakan penilaian kinerja Guru 15
dan/atau Kepala Sekolah (6x2,5)
C Evaluasi Hasil Pelaksanaan Program
Pengawasan
1 Melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan 11,25
program pada sekolah binaan (4,5x2,5)
D Membimbing dan Melatih Profesional Guru
dan/atau Kepala Sekolah
1 Menyusun program pembimbingan dan 1,125
pelatihan profesional guru dan/atau
Kepala Sekolah di KKG/KKKS dan
sejenisnya (0,45x2,5)
2 Melaksanakan pembimbingan dan 22,5
pelatihan professional guru dan/atau
Kepala Sekolah (9x2,5)
3 Melaksanakan pembimbingan dan 1,875
pelatihan Kepala Sekolah dalam
menyusun program sekolah, rencana
kerja, pengawasan dan evaluasi,
kepemimpinan sekolah dan system
informasi dan manajemen (0,75x2,5)
4 Mengevaluasi hasil pembibingan dan 22,5
pelatihan Profesional Guru dan/atau
Kepala Sekolah (0,9x2,5)

2
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
5 Membimbing Pengawas Sekolah Muda 1,875
dalam melaksanakan tugas pokok
(0,75x2,5)
3 PENGEMBANGAN PROFESI
A Menyusun Karya Tulis Ilmiah dan/atau Karya
Tulis Ilmiah di bidang Pendidikan Formal
/Pengawasan
1 Menyusun Karya Tulis Ilmiah dan/atau
Karya Tulis Ilmiah di bidang Pendidikan
Formal /Pengawasan yang dipublikasikan
dalam bentuk makalah ilmiah yang
diketahui pimpinan unit
a Kolaboratif Peer Coaching 4
(KOPECHING) Sebagai Upaya
Peningkatan Kemampuan Guru
Dalam Mengelola Pembelajaran
Tematik Bagi Guru Kelas III Dabin III
Kecamatan Mojosongo Kabupaten
Boyolali Pada Semester I Tahun
Pembelajaran 2012/2013
b Peningkatan Kemampuan Kepala 4
Sekolah Dalam Melaksanakan
Penelitian Tindakan Sekolah
(PTS/PTK) Melalui Pembimbingan
dan Pelatihan Berkesinambungan di
Dabin III UPTD Dikdas dan LS
Kecamatan Mojosongo Kabupaten
Boyolali Pada Semester II Tahun
Ajaran 2012/2013
c Peningkatan Kemampuan Guru 4
Dalam Pengelolaan Pembelajaran
Saintifik Melalui Supervisi Akademik
Non Direktif Teknik Kunjungan Kelas
Bagi Guru Kelas I-IV Dabin VI Gugus
Ki Hajar Dewantara UPTD Dikdas
dan LS Kecamatan Boyolali
Semester I Tahun 2014/2015
2 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah di
bidang pendidikan formal /pengawsan
hasil gagasan sendiri yang dipublikasikan
dalam bentuk makalah ilmiah yang
diketahui pimpinan unit
a Derap Guru Jawa Tengah Edisi 2
162/Th. XIII/Juli 2013 Hal 35 :
“Menjadi Pengawas Sekolah
Berkarakter dan Profesional” (artikel)
b Meningkatkan Kemampuan Guru 4
dalam mengelola Pembelajaran
Tematik melalui Supervisi Akademik
dengan pendekatan Kolaboratif
Teknik Peer Coaching
(KOPECHING) Bagi Guru Kelas III
Dabin III Gugus “Arjuna” UPTD
Dikdas dam LS Kecamatan
Mojosongo Kabupaten Boyolali Pada
Semester I Tahun Pembelajaran
2012/2013 (artikel jurnal)
c Meningkatkan Kemampuan 4
mengelola Administrasi Sekolah
melalui penerapan Supervisi

3
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Individual dengan Pendekatan Non
Direktif bagi Kepala Sekolah Dasar
se-Dabin II UPT Dikdas dan LS
Kecamatan Mojosongo Kabupaten
Boyolali (artikel Jurnal)
3 Menyampaikan prasaran berupa gagasan,
tinjauan dan/atau ulasan ilmiah di bidang
pendidikan formal/pengawasan dalam
pertemuan ilmiah
a Profesional Learning Community 2,5
(PLC) dan Pendidikan Karakter :
Blockgrant Kemitraan Pendidikan
dan Tenaga Kependidikan (PTK)
Sekolah Dasar (SD) dengan Komite
Sekolah Tahun 2014
b Makalah Prasaran perangkat 2,5
pembelajaran Bahasa Jawa di SD
pada Bintek Peningkatan
Kompetensi Guru muatan local
bahasa jawa sekolah dasar Dinas
Pendidikan Propinsi Jawa Tengah
c 6 makalah Prasaran dalam 15
pembimbingan penulisan karya
ilmiah PTK Guru bagi kecamatan
Cepogo, Ngemplak, Banyudono
Kabupaten Boyolali Propinsi Jawa
Tengah (2,5 x 6)
d Best Practice : Meningkatkan 2,5
Kompetensi Pendidik dalam
Percepatan Implementasi Kurikulum
2013 melalui kegiatan Kemitraan Tri
Partid (Kepala Sekolah, P2TK dan
Pengawas Sekolah) bagi Pendidik di
Dabin VI Gugus Ki Hajar Dewantara
UPTD Dikdas dan LS Kecamatan
Boyolali Provinsi Jawa Tengah
B Penerjemahan/penyaduran buku dan/atau
Karya Ilmiah di bidang Pendidikan
formal/pengawasan
1 Penerjemahan/penyaduran buku dan/atau
Karya Ilmiah di bidang Pendidikan
formal/pengawasan yang dupublikasikan
dalam bentuk makalah ilmiah yang
diketahui oleh pimpinan unit
a Aku Bisa Bahasa Jawa 1 SD/MI Dr. 1,6
Sudi Yatmana dkk. Yudhistira 2010
(20% x 8)
b Aku Bisa Bahasa Jawa 2 SD/MI Dr. 1,6
Sudi Yatmana dkk. Yudhistira 2010
(20% x 8)
c Aku Bisa Bahasa Jawa 3 SD/MI Dr. 1,6
Sudi Yatmana dkk. Yudhistira 2010
(20% x 8)
d Aku Bisa Bahasa Jawa 4 SD/MI Dr. 1,6
Sudi Yatmana dkk. Yudhistira 2010
(20% x 8)
e Aku Bisa Bahasa Jawa 5 SD/MI Dr. 1,6
Sudi Yatmana dkk. Yudhistira 2010
(20% x 8)

4
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
f Aku Bisa Bahasa Jawa 6 SD/MI Dr. 1,6
Sudi Yatmana dkk. Yudhistira 2010
(20% x 8)
g Seneng Basa Kelas II dan V Trirama 2,4
Solo (30% x 8)
C Membuat karya Inofatif
1 Mengikuti Pengembangan Penyusunan
Standart, Pedoman dan Sejenisnya
a Pedoman Pendampingan Kemitraan 1
Pendidik dan Tenaga Kependidikan
(PTK) Sekolah Dasar (SD) dengan
koomite Sekolah Tahun 2014
b Penilaian Kinerja Guru dan Kepala 1
Sekolah dan Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan Dinas
Dikpora Kabupaten Boyolali Tahun
2012
c Penilaian Kinerja Pengawas Sekolah 1
Dinas Dikpora Kabupaten Boyolali
Tahun 2012
JUMLAH UNSUR UTAMA 187,375
II UNSUR PENUNJANG
1 Penunjang Tugas Pengawas Sekolah
A Peran Serta dalam Seminar /Lokakarya Bidang
pendidikan
1 Narasumber
a Narasumber Workshop Pengawas 3
TK/SD Kabupaten Klaten :9-12 Juni
2015
b Bintek Pemetaan Akreditasi SD 3
Tahun 2015 di LPMP Jateng : 16-18
Maret 2015
c Workshop Peningkatan Manajemen 3
SD di LPMP Jateng : 24-26
September 2014
d Bintek Akreditasi SD tingkat Prov. 3
Jateng di Kabupaten Kebumen : 18-
20 November 2014
e Bintek Peningkatan Kemampuan 3
Kinerja Pengawas Tingkat
Kabupaten : 13 November 2014
f Pengembangan desain Sistem 3
Akreditasi dan Pemetaan SD
(Angkatan II) Provinsi jawa Tengah
Tahun 2014 : 10-12 November 2014
g PPCKS Diklat calon Kepala Sekolah 3
Program PRODEP Tingkat
Propinsi/LPMP Jateng di Hotel Quest
Semarang (Kab. Demak) : 29
Oktober -5 November 2014
h Program Komite Sekolah Kab. 3
Boyolali “Mengawal Mutu
Pendidikan” Tingkat kab. Boyolali :
22 Oktober 2014
i Kursus Orientasi Singkat (KOS) Bagi 3
Ketua Mabigus Gerakan Pramuka

5
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Kwartir Cabang Kabupaten Boyolali
Tahun 2014 : 30 September 2014
j PPCKS Diklat calon Kepala Sekolah 3
Program PRODEP Tingkat
Provinsi/LPMP di Hotel Pose In Solo
(Kab. Tegal dan Wonogiri) : 22-29
September 2014
k Tutorial Program Pendas UPBJJ-UT 3
Surakarta Masa Regristrasi 2014.2
PAUD dan SD sejak 2009 sampai
sekarang
l Workshop Tiim Pembina Bimtek 3
Akreditasi SD Tingkat kabupaten /
Kota Se Jawa Tengah 2014 : 23-26
Juni 2014
m Fasilitasi Replika Manajemen 3
Berbasis Sekolah SD Tingkat
Provinsi Tahun 2014 : 9-11 Juni 2014
n Pembinaan Pendidik dan Tenaga 3
Kependidikan Berprestasi Tingkat
Provinsi Tahun 2014 : 30 Mei 2014
o Memberikan Penjelasan Teknis calon 3
Peserta Pemilihan Gure Berprestasi
Tingkat kab. Boyolali Tahun 2014 :
21 Maret 2014
p Workshop Akreditasi Dikdas Tingkat 3
Provinsi Jawa Tengah : 10-12 Maret
2014
q Workshop Peningkatan Manajemen
SD di LPMP Jateng :7-9 Oktober
2013
r Workshop Peningkatan Pengelolaan 3
Manajemen Kelas SD Tingkat
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2013
Angkatan II : 30 Oktober-01
November 2013
s Workshop “dolanan” sebagai 3
Pendekatan Pendidikan Karakter
Anak Usia Dini Tingkat kabupaten
Boyolali : 8-10 Oktober 2013
t Workshop Peningkatan Manajamen 3
SD Kepala Sekolah tingkat Provinsi :
7-9 Oktober 2013
u Workshop Peningkatan Pengelolaan 3
Manajemen Kelas SD Tingkat
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2013
Angkatan I : 4-6 September 2013
v Bintek Penilaian dan Peningkatan 3
Mutu Pengawas Kab. Boyolali Tahun
2013 Angkatan II : 29-30 Juli 2013
w Bintek Penilaian dan Peningkatan 3
Mutu Pengawas Sekolah bagi
Pengawas Sekolah se Kabupaten
Boyolali Angkatan I : 9-11 Juli 2013
x Pelatihan Pengelolaan Gugusdepan 3
Kwartir Cabang 1109 Boyolali Tahun
2013 : 15 Juni 2013

6
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
y Diklat Penyusunan Program 3
Pengawasan dan laporan
Pengawasan Penyongsong
Kurikulum 2013 di Kabupaten
Boyolali : 5 Juni 2013
z Penilaian Kinerja Pengawas 3
Kelompok Kerja Pengawas Sekolah
(KKPS) Pengawas TK/SD/SDLB
Kab. Boyolali : 30 Mei 2013
aa Bintek Peningkatan Kompetensi 3
Guru Muatan Lokal Bahasa Jawa SD
Prov Jateng Tahun 2013 : 4-7 Maret
2013
ab Sosialisasi Kode Etik Guru dan hasil 2
Bintek / Workshop Tingkat Kab.
Boyolali : 18 Februari 2013
ac Diklat Inklusi Bagi Kepala Sekolah 3
SD, SMP Propinsi Jawa Tengah :
ad Kegiatan Kemitraan PTK SD dengan 2
Komite Sekolah
ae Bintek Peningkatan Kompetensi 2
Guru Muatan Lokal Bahasa Jawa
Sekolah Dasar 12-15 Maret 2015
2 Peserta
a Kongres XXI PGRI-Kongres Guru 1
Indonesia dengan Tema “Peran
Strategi PGRI sebagai Organisasi
Profesi Indonesia dalam Mewujudkan
guru yang bermartabat menuju
Pendidikan bermutu”
b Seminar Nasional dalam rangka 1
Kongres XXI PGRI Kongres Guru
Indonesia Tahun 2013 dengan tema
“Peningkatan Kualitas Pendidikan
dalam Implementasi Kurikulum 2013”
: 20 jam
c Sosialisasi Pancasila, UUD 1945, 1
NKRI dan Bhinneka Tunggal Ika
d Seminar Nasional Pendidikan Inklusif 1
e Study Visit at the Kalajarvi 2
Comprehension School, Espoo,
Finland as a member of the
delegation from the Indonesian
Ministery of Education
f Melakukan Analisis dan Evaluasi 1
Hasil Pemetaan Akreditasi Dikdas
Tingkat Propinsi Jateng Tahun 2015
g Visit at the Departement of Teacher 2
Education, University of Helsinki as a
member of the delegation from the
Indonesian Ministery of Education
h Lomba Pemilihan Guru, Kepala 1
Sekolah dan Pengawas Sekolah
Berprestasi dalam Penulisan
PTK/PTS
i Seminar Pendidikan dalam rangka 1
Peringatan Hari Guru Nasional dan
HUT ke-68 PGRI Tingkat Provinsi

7
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Jawa tengah dengan Tema
“Profesionalisme Guru dalam
Pengembangan Karier”
j. Lokakarya “Pemantapan PGRI 1
sebagai Serikat Pekerja Guru dan
Peranannya dalam Pembanginan
Pendidikan” : 28-30 Oktober 2012
B Keanggotaan dalam Organisasi Profesi
1 Anggota Aktif APSI Boyolali 0,75
2 Pengurus Aktif KKPS Kabupaten Boyolali 1
Periode 2012-2015 : Seksi Akademik
3 Pengurus Aktif PGRI Kabupaten Boyolali 1
Masa Bakti 2009-2014 : Kabid Diklat
4 Pengurus Aktif Dewan Pendidikan 1
Kabupaten Boyolali Masa Bakti 2012-
2017 : Sekretaris
5 Pengurus Aktif Kwartir Cabang 1109 1
Boyolali Masa Bakti 2010-2015 :
Bendahara
6 Pengurus Aktif Kwartir Cabang 1109 1
Boyolali Masa Bakti 2015-2020
C Keanggotaan dalam tim penilai angka kredit
jabatan fungsional pengawas sekolah
1 Tim Penilai Angka Kredit Pengawas Pusat 0,50
2 Tim Teknis Penilai PKB Disdikpora 0,50
Kabupaten Boyolali Tahun 2015
D Melaksanakan Kegiatan Pendukung
1 Tim Pembina PTK Berprestasi dan 0,50
berdedikasi Tingkat Propinsi Jawa Tengah
Tahun 2015
2 Tim Pembina Bimtek Akreditasi Sekolah 0,50
Dasar (SD) Tingkat Provinsi Jawa Tengah
3 Tim Penilai Ujian PKN/ Tutor UPBJJ 0,50
Universitas Terbuka Surakarta sejak 2009
sampai sekarang
4 Petugas Monitoring dan Evaluasi 0,50
Akreditasi SD Tahun 2014 : 6 Oktober –
25 November 2014
5 Tim Penilai Pemilihan Diktendik 0,50
Berprestasi dan Berdedikasi tingkat
ProvinsiJawa Tengah Tahun 2014 : 15-19
Juni 2014
6 Tim Penguji Pemilihan Diktendik SD 0,50
Berprestasi Kabupaten Boyolali Tahun
2014
7 Tim Pembimbing Diktendik Berprestasi 0,50
dan Berdedikasi Kabupaten Boyolali
Tahun 2015
8 Yuri Lomba Perpustakaan Propinsi Jawa 0,50
Tengah Tahun 2015
9 Tim Penyusun Naskah Ujian 0,50
Sekolah/Madrasah Tahun 2014 : 5 Maret
2014
10 Yuri Festival dan Lomba Seni Siswa 0,50
Nasional Tingkat Kabupaten Boyolali

8
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Tahun 2014
11 Yuri Ajang Kreatifitas Semarak Anak Usia 0,50
Dini (Gebyar PAUD) Kabupaten Boyolali
Tahun 2014
12 Panitia Jambore Pramuka Penggalang 0,50
SMP/MTs Kwartir Cabang 1109 Boyolali
Tahun 2013 : 4-7 November 2013
13 Yuri Ajang Kreatifitas Semarak Anak Usia 0,50
Dini PAUD Formal Kabupaten Boyolali
Tahun 2013
14 Yuri Festifal Lomba Seni Siswa Nasional 0,50
SD Tingkat Kabupaten Boyolali Tahun
2013
15 Yuri Lomba Cerdas Cermat SD Tingkat 0,50
kabupaten Boyolali Tahun 2013
16 Panitia Perkemahan Antar Satuan Karya 0,50
Pramuka Kwartir Daerah Jawa tengah
Tahun 2013 : Juni 2013
17 Panitia Lomba Olimpiade Sains Nasional 0,50
UPTD Dikdas dan LS Kecamatan Boyolali
Tahun 2013
18 Yuri Lomba LCC Pilgub Jateng Tahun 0,50
2013 Tingkat Kabupaten Boyolali : 16 Mei
2013
19 Tim Penilai Lomba Karya Ilmiah Inovatif 0,50
Pembelajaran Guru SD dan SMP Tingkat
Kabupaten Boyolali : 29 April 2013
20 Yuri Lomba Gerak Lagu, Bercerita dan 0,50
membuat Alat Permainan Edukatif bagi
Kader PAUD tingkat Kabupaten Boyolali
Tahun2013 : 4 April 2013
21 Panitia Lomba Siswa Berprestasi SD/MI 0,50
UPTD Dikdas dan LS Kecamatan Boyolali
Tahun 2013
22 Panitia Pesta Siaga Kwartir Cabang 1109 0,50
Boyolali Tahun 2012 : 17 November 2012
23 Yuri Lomba Gugus SD Tingkat Kabupaten 0,50
Boyolali Tahun 2012 : 22-29 Oktober 2012
24 Tim Teknis Penilaian Angka Kredit Dinas 0,50
Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Boyolali
25 Panitia Lomba Cerdas Cermat Siswa SD 0,50
Tingkat Kecamatan Boyolali Tahun 2015
26 Panitia Gebyar PAUD (TK) Tingkat 0,50
Kecamatan Boyolali Tahun 2015
27 Panitia Lomba Bercerita SD/MI Dan 0,50
Lomba Menyanyi Tunggal Jenjang SD
Tingkat Kecamatan Boyolali Tahun 2015
28 Panitia Gebyar PAUD (Ajang Kreatifitas 0,50
Anak Usia Dini) Taman Kanak-Kanak
Tingkat Kecamatan Boyolali Tahun 2014
29 Yuri Lomba Perpustakaan SD dan SMP 0,50
Tingkat Propinsi Jateng Tahun 2015
E Mendapatkan Penghargaan/ Tanda Jasa
1 Pemenang I Pemilihan Pengawas SD 3
Berprestasi Tingkat Nasional Tahun 2013

9
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Juara I Kategori Pengawas Sekolah Dasar 2,50
Berprestasi Provinsi Jawa Tengah Tahun
2013
3 Pemenang I Pengawas TK/SD 2
Berprestasi dalam Pemilihan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan Pendidik Formal
Kabupaten Boyolali Tahun 2013
4 Juara I Seleksi PGRI Award Tingkat 2
Kabupaten Boyolali Tahun 2012
5 Pemenang I Lomba Pengawas 2
berprestasi Kabupaten Boyolali Tahun
2012
6 Peringkat IV Lomba Pengawas 2
Berprestasi Tingkat Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2012
7 Tanda Penghargaan Lencana 3
Pancawarsa V Kwartir Nasional Gerakan
PramukaTahun 2014 (Pengabdian 25
Tahun)
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 136,75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 742,908 324,125 1.067,03
3

LAMPIRAN BAHAN YANG DINILAI :

1. IJASAH
2. SK CPNS, SK TERAKHIR DAN SK PENGAWAS
3. PAK Masa Penilaian 1 Januari 2010 s.d. 30 Juni 2012
4. DP3 2 Tahun Terakhir
5. PROGRAM PENGAWAS
6. LAPORAN PENGAWAS
7. LAPORAN PENELITIAN
8. SURAT KETERANGAN/KEPUTUSAN
9. BUKTI-BUKTI LAIN YANG MENDUKUNG

Boyolali, 25 Juni 2015

KEPALA UPT DIKDAS DAN LS PENGUSUL,
KECAMATAN BOYOLALI,

SUMARNO, S.Pd., MM. ENDANG RAHAYU MUDI HASTUTI, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19590427 197802 1 001 NIP. 19651001 198806 2 002

KETUA KETUA
APSI KAB. BOYOLALI, KORWAS KAB. BOYOLALI,

Drs. DARMAWAN, M.Pd. Drs. SURATNA, M.Pd.

NIP. 19560105 198303 1 012 NIP. 19550424 197501 1 001

10
III LAMPIRAN PENDUKUNG DURAK

1 Surat pernyataan mengikuti pendidikan

2 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengawasan
akademik dan manajerial
3 Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembang
potensi
4 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 ……………………………………………………… ……………………………….
2 ………………………………………………………
3 ………………………………………………………
4 ………………………………………………………
ENDANG RAHAYU MUDI HASTUTI, S.Pd., M.Pd.
NIP. 19651001 198806 2 002
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 ………………………………………………………
…………………………………………………
2 ……………………………………………………… Penilai I
3 ………………………………………………………
4 ………………………………………………………

…………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………

…………………………………………………
Penilai II

…………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI
…………………………………………………
1 ………………………………………………………
Ketua Tim Penilai
2 ………………………………………………………
3 ………………………………………………………
4 ………………………………………………………
…………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………

11