SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 001 / 01 / RSKB BUDI KASIH / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Rumah Sakit Khusus Bedah Budi Kasih
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : NY.SUCIH
Nomor Register : 01 97 42
Nomor KTP : 3210246310820001
Tanggal Lahir : 23 NOVEMBER 1982
Alamat : BLOK MEKARSARI, RT.003 / RW.005
DESA KASOKANDEL - MAJALENGKA

Pada hari Minggu, 12 Januari 2020 telah Meninggal Dunia pada pukul 04.00 WIB dengan
penyebab kematian diagnosa akhir adalah TUMOR INTRA ABDOMEN.
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Majalengka, 12 Januari 2020

Dr.Imam Eriyadi,Sp.B