Nomor : .................

FORMULIR PENDAFTARAN
SEMINAR USULAN PENELITIAN SKRIPSI (SUPS)
INSTITUT MADANI NUSANTARA (IMN)

Bismillahirrahmanirrahim.
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sandi Kurniawan

Tempat, Tgl. Lahir : Sukabumi, 12 September 1998

NIM : 1201910656

NIRM : 00714421519

Nama Ibu Kandung : Enon

Program Studi : PAI

Semester : 8 Tahun Akademik : _

Nomor KTP / NIK : 3202371209980002

Alamat Rumah : Kp. Puncakkandang

Rt. Rw.03/02 Kel/Desa Lembursawah

Kec. Pabuaran Kota/Kab. Sukabumi

Kode Pos : 43173 Telp Rumah :

HP. 083819234297 E-mail : Sandyykrnwan@gmail.com

Tempat Kerja : ...........................................................................................................

Dengan ini saya mendaftarkan diri untuk mengikuti SUPS Institut Madani Nusantara
(IMN) Sukabumi.

Demikian. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sukabumi, .............................................

Pendaftar,

SANDI KURNIAWAN

Catatan :
1. Formulir diisi lengkap
2. Sudah mengisi KRS yang ditandatangani oleh DPA dan Ketua Prodi masing-masing
3. Membawa Proposal 2 Rangkap (yang sudah di acc oleh Ketua Prodi)