1.

BIODATA
1) IDENTITAS KLIEN
Nama : Muhammad Fikram Dwi Saputra. S
TTL : 28-10-2017 (5thn)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : Taman Kanak-Kanak
Alamat : Jl.Veteran selatan
Tgl masuk : Rabu, 17 Mei 2023
Tgl pengkajian : Kamis, 18 Mei 2023
Diagnosa medik: Kolik Abdomen
Rencana terapi : -Infus RL (500 ml) 12ptm,8 Jam, IV
-Ibuprofen 100mg 3x1, 6 jam, Oral
-Domperidon 10 mg 3x ½, 6 jam, oral
2) IDENTITAS ORANG TUA
a) AYAH
Nama : Tn.S
Usia : 34 thn
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Guru Honor
Agama : Islam
Alamat : Jl Veteran Selatan
b) IBU
Nama : Ny.H
Usia : 32 thn
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl Veteran Selatan
3) IDENTITAS SAUDARA KANDUNG

NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS

KESEHATAN
1. Muh. Alif 9Thn Kakak Sehat

II. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

Ibu klien mengatakan anaknya demam, Mual dan nyeri perut hilang timbul sudah 3 hari.

P = nyeri Ketika melakukan aktivitas

 Q = nyerinya hilang timbul
R = nyeri pada perut bagian bawah
S = 2 (sedang )
T = nyerinya muncul 1-5 menit
III. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien masih merasa demam.
b. Riwayat kesehatan lalu
Diare dan Muntah.
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan : tidak diketahui
b. Keluhan selama hamil : mual, muntah, ngidam
c. Riwayat :-
d. Kenaikan BB selama hamil : 3kg
e. Imunisasi TT kali : tidak pernah
f. Golongan darah ayah :O
g. Golongan darah ibu : A+
2. Natal
a. Tempat Melahirkan : Rumah sakit
b. Lama dan jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Cara untuk memudahkan persalinan : Berhubungan intim
e. Komplikasi waktu lahir :-
3. Post Natal
a. Kondisi bayi : BB lahir : 3,4 gram PB :49cm LK:32cm
b. Apakah anak mengalami : Anak tidak mengalami penyakit .
1. Penyakit yang pernah dialami : Klien tahun lalu pernah dirawat karena
mengalami diare dan muntah di Rs.B
2. Kecelakaan yg dialami : Tidak ada
3. Pernah alergi : tidak ada alergi
4. Konsumsi obat-obatan bebas : -
5. Perkembangan anak dibandingkan saudaranya : Cepat
c. Riwayat kesehatan keluarga
a. Penyakit anggota keluarga : tidak ada
 b. Genogram :

GI
X

G2

---------------------------------------------------------------------------------

G3
Klien

----------------------------------------------------------------------------------------------

Ket :

: Laki-Laki

: Perempuan

X : Meninggal

- Ayah dari ayah klien sudah meninggal

- Ibu dan ayah dari ibu klien masih hidup
IV. RIWAYAT IMUNISASI

NO JENIS IMUNISASI WAKTU REAKSI

PEMBERIAN SETELAH
PEMBERIAN
1. BCG Waktu klien berusia Tidak ada reaksi
1 bulan
2. DPT ( I, II, III) Waktu klien berusia Tidak ada reaksi
2 bulan
3. PILIO (I, II, III, IV) Waktu klien berusia Tidak ada reaksi
3 bulan dan 4 bulan.
4. CAMPAK Saat klien berusia 9 Tidak ada reaksi
bulan
5. HEPATITIS Saat klien berusia 6 Tidak ada reaksi
 bulan.

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG BADAN

Pertumbuhan fisik
1. Berat Badan : 16 kg
2. Tinggi badan : 115cm
3. Waktu tumbuh gigi : usia 6 bulan
Usia Anak Saat
1. Berguling : usia 3/4 bulan
2. Duduk : usia 5 bulan
3. Merangkak : usia 6 bulan
4. Berdiri : usia 8 Bulan
5. Berjalan : usia 11 Bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : usia 1 tahun
7. Bicara pertama kali : usia 1 tahun sudah bisa menyebut “Mama” atau
“Appa(Bapa)”
8. Berpakaian tanpa bantuan :usia 1 tahun

VI. RIWAYAT NUTRISI

A. PEMBERIAN ASI
1. Pertama kali disusui : tidak diberikan
2. Cara pemberian : tidak diberikan
3. Lama pemberian : tidak ada
B. PEMBERIAN SUSU FORMULA
1. Alasan pemberian : karena asi ibu tidak mau keluar
2. Jumlah pemberian : 3x/hari pada saat meangis dan terjadwal
3. Cara pemberian : Menggunakan dot.
C. POLA PERUBAHAN NUTRISI TIAP TAHAP USIA SAMPAI NUTRISI
SAAT INI.

USIA JENIS NUTRISI LAMA

PEMBERIAN
0-4 bln Susu formula Dari lahir sampai
saat ini.
4 – 12 bln Susu formula Dari lahir sampai
saat ini.
Saat ini Susu Formula Dari lahir sampai
saat ini.
VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- anak tinggal di rumah bersama kedua orang tua dan Kakaknya.
- Lingkungan berada di kota, ada tempat bermain dan tidur bersama orang tua
- Tidak ada tangga yang berbahaya, dan punya ruangan bermain sendiri.
- Hubungan antara keluarga sangat harmonis.
- Pengasuh anak iyalah orang tuanya sendiri.
VIII. RIWAYAT SPIRITUAL
- Support sistem dalam keluarga iyalah ayah dan ibunya.
- Kegiatan keagamaan seperti mengaji, dan sholat.
IX. REAKSI HOSPITALISASI
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap.
a. Mengapa ibu membawa anaknya ke rs : anaknya demam, mual, dan
nyeri perut hilang timbul sudah 3 hari.
b. Bagaimana dokter menceritakan kondisi anak : -
c. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : sangat cemas dan kuatir.
d. Apakah orang tua akan selalu berkunjung : ya, orang tua yg menjaga
anak di rumah sakit.
e. Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah dan ibu,
B. PEMAHAMAN ANAK TENTANG SAKIT DAN RAWAT INAP
a. Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke Rs : Klien
mengatakan karena ia sakit.
b. Menurutmu apa penyebab kamu sakit : -
c. Apakah dokter menceritakan keadaanmu : -
d. Bagaimana rasanya di Rs : ibu klien bantu menjawab bahwa
klien sangat bosan di Rs dan ingin segera pulang

X. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi

NO. KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT.

1. Selera makan Baik Tidak baik, klien
tidak nafsu makan
2. Menu makan Bubur, Susu, Nasi,dan Susu dan bubur
Lauk pauk
3. Frekuensi makan 3x sehari 2x sehari
4. Makanan Pantangan Tidak ada Tidak ada
5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada
6. Cara makan Di bantu orang tua Di bantu orang
tua
7. Ritual saat makan berdoa berdoa

B.Cairan
NO KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1. Jenis minuman Susu susu
2. Frekuensi minum 5 dot/hari 2 dot/hari
3. Kebutuhan cairan susu susu
4. Cara pemenuhan - -

C. ELIMINASI (BAB DAN BAK)

NO KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

BAB (BUANG AIR
BESAR)
1 Tempat pembuangan Popok Popok
2 Frekuensi (Waktu) 4x/hari 3x/hari
3 Konsistensi Padat cair
4 Kesulitan tidak tidak
5 Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (BUANG AIR
KECIL)
1 Tempat pembuangan Popok Popok
2 Frekuensi 5-6x/hari 3x/hari
3 Warna dan bau Kuning dan putih Kuning dan
jernih putih jernih
4 Volume - -
5 Kesulitan - -

D. Istirahat Tidur

NO KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Jam tidur
-Siang -Jam tidur siang klien -Pukul 13.00
-Malam pada pukul 13.00 -Pukul 20.00
- jam tidur malam
klien pada pukul
20.00
2 Pola tidur Nyenyak Tidak nyenyak
dan sering
terbangun
3 Kebiasaan sebelum tidur Minum susu Minum susu
4 Kesulitan tidur tidak tidak

E. Olahraga

NO KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Program olahraga - -
2 Jenis dan frekuensi - -
3 Kondisi setelah olahraga -

F. Personal Hygiene

NO KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Mandi 2x/hari Hanya lap
-cara -Dimandikan orang badan
-Frekuensi tua -Dibantu orang
-Alat mandi -Sabun dll tua
-sabun dll
2 Cuci rambut 1x /3hari Tidak pernah
Frekuensi Dibantu oleh orang
Cara tua
3 Gunting kuku 1x seminggu 1x seminggu
-frekuensi Di bantu orang tua Di bantu orang
-cara tua
4 Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
-frekuensi Di bantu orang tua Di bantu orang
-cara tua

G. Aktivitas/mobilisasi fisik

NO KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Kegiatan sehari-hari Bermain Tidur
2 Pengaturan jadwal harian - -
3 Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktivitas
4 Kesulitan pergerakan Tidak ada Kesulitan pada
tubuh saat ingin
menggoyangkan
tangan kiri
karena
terpasang infus

H. Rekreasi

NO KONDISI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Perasaan saat sekolah - -
2 Waktu luang -
3 Perasaan saat rekreasi Senang -
4 Waktu senggang keluarga - -
5 Kegiatan hari libur - -
XI. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum klien : klien tampak lemah
b. Tanda-tanda vital
Suhu : 37,10C
Nadi : 100x/menit
Rr : 22x/menit
c. Antropometri
Tb : 115 cm
Bb : 16 kg
Lila : 17,5
Lingkar kepala : 49cm
Lingkar dada : 63 cm
Lingkar perut : 55 cm
Skin fold : -
d. Sistem pernafasan
Hidung : Simetris, pernafasan melalui cuping hidung
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada : bentuk dada normal
Gerakan dada : Simetris
Suara nafas : -
e. Sistem cardio vaskuler
Bibir pucat
Ukuran jantung normal
f. Sistem pencernaan
Sclera icterus, bibir kering
Kemampuan menelan baik
g. Sistem indra
1. Mata
Kelopak mata baik, alis tebal
2. Hidung
Penciuman baik
3. Telinga
Daun telinga baik dan bersih
Fungsi pendengaran sangat baik
h. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : daya ingat dan perhatian klien sangat baik
b. Kesadaran GCS :
E:4
M:5
 V:5
c. Bicara : Sudah lancar bicara
2. Fungsi cranial
- Fungsi motoric : memberikan tanggapan atau reaksi tubuh
klien
- Fungsi sensorik :suhu 37,10C

I. SISTEM MUSKULOSELETAL
1. Kepala : bentuk kepala bulat merata, gerakan ke segala arah
2. Kaki : tidak ada bengkak pada kaki, gerakan kesegala arah
3. Tangan : tidak ada bengkak pada tangan, gerakan kesegala arah
J. SISTEM INTEGUMEN
1. Rambut : warna rambut klien hitam, tidak mudah tercabut
2. Kulit : warna kulit coklat, kering pada kulit, tidak ada ruam
3. Kuku : warna kuku putih, dan belum pernah di bersihkan selama
sakit
K. SISTEM ENDOKRIN
1. Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
2. Ekskresi urine tidak berlebihan
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang
L. SISTEM PERKEMIHAN
1. Oedema palpepra, moon face, oedema anasarka
2. Keadaan kandung kemih tidak diketahui
3. Nocturia, dysuria, tidak kencing batu
M. SISTEM REPRODUKSI
Laki-laki
Tidak diketahui
N. SISTEM IMUN
1. Tidak ada alergi
2. Tidak ada penyakit yg berhubungan dengan cuaca
XIII. TES DIAGNOSTIK
- Pemeriksaan laboratorium
HASIL
PASIEN
WBC 11.54 [10^3/UL] 4.00-10.00
NEUT# 8.17 [10^3UL] 2.00-7.00
LYMP# 2.34 [10^3UL] 0.80-4.00
MON# 0.49 [10^3UL] 0.12-0.80
EOS# 0.45 [10^3UL] 0.02-0.50
BAS# 0.09 [10^3UL] 0.00-0.10
NEU% 70.8 [%] 50.0-70.0
LYM% 20.3 [%] 20.0-40.0
MON% 4.2 [%] 3.0-12.0
EOS% 3.9 [%] 0.5-5.0
BAS% 0.8 [%] 0.0-1.0
RBC 4.71 [10^6/UL] 4.00-5.50
HGB 12.6 [g/dL] 11.0-16.0
HCT 37.7 [%] 37.0-54.0
MCV 80.0 [fL] 80.0-100.0
MCH 26.7 [pg] 27.0-34.0
MCHC 33.3 [g/dL] 32.0-36.0
RDW-
12.4 [%] 11.0-16.0
CV
RDW-
41.8 [fL] 35.0-56.0
SD
PLT 402 [10^3/UL] 150-400
MPV 7.3 [fL] 6.5-12.0
PDW 15.4 9.0-17.0
PCT 0.295 [%] 0.108-0.282
XIV. TERAPI SAAT INI
a) Pemasangan infus
b) Manajemen obat-obat
c) Pemeriksaan fisik (TTV)
d) Pemeriksaan Thorax

ANALISA DATA

DATA MASALAH
 KEPERAWATAN
DS :
-Ibu klien mengatakan Nyeri akut
anaknya nyeri perut hilang
timbus selama 3 hari
DO :
-Tampak meringis
-Frekuensi nadi meningkat
TTV
N : 100X/menit
S : 37,10C
P : 22X/Menit

DS: Defisit nutrisi

-Klien mengatakan mual saat
makan dan tidak mau makan
DO:
-Berat badan menurun
BB awal :19kg
BB sekarang : 16kg

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri
berhubungan dengan tindakan
agen pencedera keperawatan Observasi
fisiologis ditandai 3x24 jam
dengan klien mengeluh diharapkan
-Identifikasi lokasi,
nyeri Kebutuhan klien
Ds: dapat terpenuhi. karakteristik, durasi,
-Ibu klien mengatakan
frekuensi, kualitas,
Kriteria hasil :
anaknya nyeri perut 1. Keluhan nyeri
intensitas nyeri.
hilang timbus selama 3 menurun
-Identifikasi skala nyeri
2. Meringis
hari menurun -Identifikasi factor yg
Do: 3. Gelisah
memperberat dan
-Tampak meringis menurun
-Frekuensi nadi 4. Kesulitan memperingan nyeri.
meningkat tidur menurun
-Identifikasi pengetahuan
TTV 5. Perilaku
membaik dan keyakinan tentang
N : 100X/menit 6. Pola tidur
nyeri.
S : 37,10C membaik
P : 22X/Menit Terapeutik

 Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat
dan tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi

-Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
-Jelaskan strategi