PENGKAJIAN POST PARTUM

NAMA : NURJANNATUL MA’WA TANGGAL PENGKAJIAN : SENIN, 08-05-2023

NIM : 14220200007 RUANGAN/RS : NURI/RS BHAYANGKARA
MAKASSAR

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny.Y

2. Usia : 33thn
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan terakhir : SMA

1. Inisial suami klien : Tn.A

2. Usia 37thn
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir :

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

NO TAHUN TIPE PENOLONG JK BBL KEADAAN MASALAH

PERSALINAN BAYI KEHAMILAN
WAKTU
LAHIR

Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama : tahun

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. Berapa kali periksa kehamilan :

2. Masalah kehamilan :

RIWAYAT PERSALINAN LALU

1. Jenis persalinan :
2. Jenis kelamin bayi :
3. Berat badan bayi baru lahir :
4. Panjang bayi baru lahir :
5. Pendarahan :
6. Masalah dalam persalinan :

RIWAYAT GINEKOLOGI

1. Masalah ginekologi :
2. Riwayat KB :

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetric : G: x hamil

P:

A: x keguguran

Bayi rawat gabung :

Keadaan umum : Baik dan sehat

Kesadaran : composmentis

BB dan TB :

Tanda vital : TD :

N :

S :

P :

 Kepala leher
Kepala : Normal
Mata : Conjungtiva merah
Hidung : Tidak ada tanda-tanda pilek
Mulut :-
Telinga : Normal
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
Masalah khusus :
 Dada
Jantung : Detak jantung normal
Paru : Normal
Payudara : Tampak normal
 Puting susu : Menonjol
Pengeluaran asi :
Masalah khusus :
 Abdomen
Involusi uterus : Tidak ada
Fundus uteri : Tidak teraba Kontraksi: Posisi:
Kandung kemih :
Fungsi pencernaan: baik
Masalah khusus :
 Perineum dan genital
Vagina :-
Perineum : Utuh.episiotomi.ruptur tanda REEDA
R : kemerahan :-
E : Edema : Tidak ada edema/pembengkakan
E : Ekimosis :-
D : Dishargeserum/pus/darah/tidak ada
A : Approximate : baik/tidak
Kebersihan : Pasien sangat bersih
Lokia : tidak ada pendarahan
Jumlah :-
Jenis/warna :-
Konsistensi :-
Bau :-
Hemorrhoid : tidak ada. Derajat : - Lokasi : - Berapa lama : - Nyeri : -
Masalah khusus : -
 Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : tidak ada edema
Varises : tidak ada
Ekstremitas bawah
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
Masalah khusus : -
 Eliminasi
URIN
kebiasaan BAK :
BAK saat ini : x/hari, berwarna…………
FEKAL
Kebiasaan BAB : x/hari
BAB saat ini : x selama di rawat di Rs
 Konstipasi :
Konsistensi BAB lunak dan berwarna kuning.
Masalah khusus : -
 Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur
Kebiasaan tidur selama x/hari
Pola tidur saat ini :
Keluhan ketidaknyamanan : nyeri
Lokasi : perut bagian bawah
Provocative/Palliative : saat beraktifitas
Quality : Hilang timbul
Region : Nyeri perut bagian kiri bawah
Saverity :4
Timing : nyeri yang dirasakan 1-5 menit.
 Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi: klien belum bisa berjalan tanpa bantuan dari suami
Latihan senam :-
Masalah khusus : -
 Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi :
Asupan cairan :
Masalah khusus
 Keadaan mental
Adaptasi psikologis : baik
Penerimaan terhadap bayi : klien sangat senang menyambut kelahiran bayi
Masalah khusus : -
Kemampuan menyusui :
Obat-obatan yang di konsumsi saat ini :
 HASIL LABORATORIUM

HEMATOLOGY NORMAL RANGE

ANALISA DATA
 DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS :
- Klien mengatakan
nyeri pada perut
bagian kiri bawah Agen pencedera Nyeri akut
fisiologis, Agen
DO: pencedera kimiawi, dan
-Provocative/Palliative : Agen pencedera fisik.
nyeri beraktifitas
-Quality : hilang timbul
-Region : nyeri perut bagian
kiri bawah.
-Saverity : 4
-Timing : nyeri yang
dirasakan 1-5 menit.
TTV
TD : 110/70 mmhg
N : 80x/menit
S : 36,60C
P : 20x/menit

DS :
- Klien mengeluh
mual, muntah.
DO : Mual, muntah Disfungsi motilitas
TTV gastrointestinal
TD : 110/70 mmhg
N : 80x/menit
S : 36,60C
P : 20x/menit
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
Setelah di lakukan Manajemen Nyeri -Untuk mengetahui
tindakan keperawatan lokasi nyeri dan skala
selama 1x24 jam di yang muncul saat
Nyeri akut harapkan kebutuhan OBSERVASI Nyeri
berhubungan dengan klien dapat terpenuhi
agen pencedera fisik dengan : -Identifikasi lokasi,
-Untuk mengetahui
( prosedur operasi ) karakteristik, durasi, seberapakah rasa nyeri
Ditandai dengan Kriteria hasil : yang dialami pasien
klien mengeluh nyeri frekuensi, kualitas,
- Keluhan nyeri
menurun intensitas nyeri. -Untuk mengetahui apa
-Identifikasi skala nyeri saja yang memperberat
-Identifikasi factor yg dan yg meringankan
memperberat dan rasa nyeri
memperingan nyeri.
-Identifikasi pengetahuan -Untuk mengurangi
dan keyakinan tentang rasa nyeri yang
dirasakan klien
nyeri.
-Monitor efek samping -Agar klien dapat
mengontrol nyeri
penggunaan analgetik.

- Untuk memberikan
TERAPEUTIK pemahaman agar
-Berikan teknik pasien tidak gelisah
saat nyeri timbul
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
-Untuk membantu
akupresure, terapi music,
proses penyembuhan
biofeedback, terapi pijat, pasien pasca
operasi/untuk
aromaterapi, teknik
mengurangi nyeri
imajinasi terbimbing,
kompres hangat /dingin,
terapi bermain).
-Kontrol lingkungan yg
 memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan).
-Fasilitasi istirahat dan
tidur.
-Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.

EDUKASI
-Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri.
-Jelaskan strategi
meredakan nyeri.
-Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri.
-Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat.

KOLABORASI
-Kolaborasi pemberian
analgetik jika perlu.
Setelah di lakukan Manajemen Mual -Mengidentifikasi
tindakan keperawatan OBSERVASI : pengaruh mual terhadap
Disfungsi motilitas selama 1x24 jam di -Identifikasi dampak mual kualitas hidup klien
gastrointestinal harapkan kebutuhan terhadap kualitas hidup
berhubungan dengan klien dapat terpenuhi -Identifikasi faktor -Mengidentifikasi
pembedahan ditandai dengan : penyebab mual penyebab mual
klien merasa mual -Monitor mual
dan muntah Kriteria hasil : -Monitor asupan nutrisi -Mengetahui tingkat
- Mual menurun dan kalori mual yang dialami klien
- Muntah
menurun TERAPEUTIK : -Menjaga nutrisi tetap
- Nyeri kram -Kurangi atau hilangkan
terpenuhi dan
abdomen keadaan penyebab mual
mencegah terjadinya
menurun (misal. Kecemasan,
ketakutan, kelelahan)
-Berikan makanan dingin,
cairan bening, tidak berbau
dan tidak berwarna, jika
perlu
EDUKASI:
-Anjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
-Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah
lemak
KOLABORASI :
Kolaborasi pemberian
antlemetik, jika perlu
mual dan muntah
-Mempertahankan
saturasi oksigen pada
pasien agar stabil
-Dapat membuat klien
jadi lebih baik dan
melupakan mual yang
dirasakan
-Menjaga nutrissi agar
tetap terpenuhi dan
mencegah terjadinya
mual dan muntah yang
berlanjut
-Untuk membantu
mengurangi rasa nyeri
klien