Praktikum Keperawatan Dasar II

Dosen : Wa Ode Sri Asnaniar S.Kep.,Ns.,M.Kes

LAPORAN PENDAHULUAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

OLEH

Nama Mahasiswa : Nurjannatul Ma’wa

Stambuk : 14220210007

Kelas : C1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FALKUTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2022
 PEMBAHASAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. DEFINISI PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan
yang paling menentukan bagi tahap berikutnya oleh karena itu, proses
pengkajian harus dilakukan dengan teliti dan cermat,sehingga seluruh
kebutuhan perawatan pada klien dapat diidentifikasi sehingga digunakan
untuk menghimpun informasi tentan status kesehatan klien. Status
kesehatan klien yang normal dapat dikumpulkan dan hal ini maksudkan
untuk mengidentifikasi pola fungi kesehatan klien, baik yang efektif
optimal maupun yang bermasalah. Kegiatan pengkajian yang dilakukan
mahasiswa bertujuan untuk melatih kemampuan mengumpulkan data.
Latihan yang terus menerus selama mengikuti progam praktik
keperawatan (D-Ill) atau program profesi nurse (S-1) hendaknya dapat
dipakai sebagai media belajar mengumpulkan data secara sungguh
sungguh. (Muryani.2019)

2. TUJUAN
Tujuan pengkajian adalah sebagai berikut :
a) Untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.
b) Untuk menentukan masalah keperawatan
c) dan kesehatan pasien.
d) Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.Untuk membuat
keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya. (Santa, M.2019)

3. MACAM DAN SUMBER DATA

a) Macam Data
 Data Dasar
Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang
menunjukkan pola tungsi kesehatan efektif atau optimal
sehingga data yang dipakai dasar untuk menegakkan
diagnosis keperawatan sejahtera. Data dasar meliputi : data
umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungi
kesehatan dan pemeriksaan
 Data Fokus
Informasi kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan
normal yang dapat berupa ungkapan klien maupun hail
pemeriksaan langsung oleh perawat.
  Data Subjektif
Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien
langsung maupun tak langsung melalu1 orang lain vang
mengetahu1 keadaan Klien secara langsung dan
menyampaikan masalah yang terjadi kepada perawat
berdasarkan yang terjadi untuk melakukan anamnesis.
 Data objektif
Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalu1
observas1 dan pemeriksaan pada klien dan dapat diukur dan
di observasi bukan merupakan interprestasi atau asumsi dari
perawat. (Muryani.2019)

b) Sumber Data
 Sumber data primer
Sumber data primer adalah klien. Bila klien dalam keadaan
tidak sadar, mengalami gangguan bicara atau pendengaran ,
klien mash bayi atau karena beberapa sebab klien tidak
dapat memberikan data subjektif secara langsung maka
perawat menggunakan data objektif untuk menegakkan
diagnosa keperawatan. Namun bila diperlukan klarifikasi
data subjektif hendaknya perawat melakukan anamnesis
kepada keluarga.
 Sumber data sekunder
Meliputi keluarga, orang terdekat, teman, dan orang lain
seperti dokter, ahli gizi, ahli fisioterapi, laboratorium, dan
radiologi. (Muryani.2019)

4. TEKNIK PENGUMPULAN DATA

1. Anamnesis
 Anamnesis adalah tanya jawab atau
Komunikas1 secara langsung dengan Klien (auto-
anamnes1S) maupun tak langsung (allO-anamnes1s)
dengan Keluarganya Untuk menggali informasi
kesehatan klien. Komunikasi yang digunakan adalah
komunikasi terapeutik, yaitu suatu pola hubungan
interpersonal antara klien dan perawat yang
bertujuan untuk menggali informasi mengenai status
kesehatan klien dan membantu menyelesaikan
masalah yang terjadi. (Kamitsuru,S. 2018)
 2. Observasi
Tahap ini dilakukan pengamatan secara umum terhadap
perilaku dan keadaan klien.

a) Pemeriksaan
 Inspeksi. Proses observasi yang dilakukan secara
melihat. Inspeksi digunakan untuk mendeteksi
tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan
aktivitas fisik. Focus inspeksi pada setiap bagian
tubuh meliputi ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,
simetris, luka, perubahan yang terjadi pada kulit,
kelainan anatomi.
 Palpasi. Untuk pemeriksaan dengan cara perabaan.
Tangan dan jari-jari adalah instrument yang
sensitive untuk merasakan adanya suatu perubahan
yang terjadi pada tubuh. Palpasi digunakan CuntuK
mengumpulkan data tentang temperature, turgor,
bentuk dan ukuran, massa, kelembaban, vibrasi, dan
tekstur.
 Perkusi. Metode pemeriksaan dengan cara menepuk.
Tujuannya menentukan batas-batas organ atau
bagian tubun dengan cara merasakan vibrasi yang
ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan
kebawah jaringan.
 Auskultasi. Metode pemeriksaan dengan Cara
mendengarkan dengan stetoskop. Bertujuan untuk
mendengarkan bunyi jantung, suara natas, bunyi
usus, denyut jantung janin dan mengukur tekanan
darah. (Kamitsuru,S. 2018)

5. HAMBATAN DALAM PENGUMPULAN DATA

1. Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat
2. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat
3. Tidak mampu mengorganisasi data
4. Data tidak lengkap
5. Data tidak akurat
6. Terdapat data yang saling bertolak belakang
7. Duplikasi data (Setiawan,H. 2019)
6. PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas klien dan identitas penanggung jawab klien ditulis
lengkap seperti nama (gunakan initial bukan nama asli), Usia
dalam tahun, Jenis kelamin (L untuk laki-laki dan P untuk
perempuan dengan mencoret salah satunya), Agama, Pendidikan,
Pekerjaan. Golongan darah, dan Alamat serta hubungan
penanggung jawab dengan klien.
2. Keluhan Utama
 Keluhan utama saat (Masuk Rumah Sakit) : Ditulis keluhan
utama (satu keluhan saja) yang dirasakan atau dialami klien
yang menyebabkan klien atau keluarga mencari bantuan
kesehatan/ mask rumah sakit.
 Keluhan Utama saat Pengkajian di isi dengan keluhan yang
dirasakan ole klien saat pengkajian dilakukan. Tanyakan
pada klien keluhan apa yang dirasakan, jika keluhan yang
dirasakan klien lebih dari 1, tanyakan satu saja keluhan
yang sangat mengganggu klien. (Setiawan,H. 2019)

7. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Adalah Kronologis dari penyakit yang diderita sat ini mulai
awal hingga di bawa ke RS secara lengkap. Tindakan apa saja yang
sudah dilakukan oleh klien untuk mengobati sakitnya sebelum ke
RS.
2. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Tanvakan riwayat penyakit yang pernah dialami klien
beberapa waktu sebelumnya. Berapa kali klien pernah sakit
sebelum sakit yang sekarang? Bagaimana cara klien mencari
pertolongan? Apakah klien pernah menderita sakit DM (Diabetes
Mellitus), HT (Hipertensi), TBC (Tuberkulosis Paru), Kanker dan
lain-lain.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tanyakan pada klien atau keluarga mengenai penyakit yang
pernah diderita anggota keluarga.Jika memungkinkan buatlah
genogram atau gambaran garis keturunan beserta penyakit yang
 pernah diderita terutama untuk penyakit-penyakit yang sifatnya
diturunkan atau penyakit menular. (Srimiyati,S. 2020)

KETERANGAN
Laki
Perempuan
Meninggal
Orang yang tinggal serumah
Usia
Klien

8. MANFAAT PENGKAJIAN
1. kepuasan bagi perawat,
2. Menambah pengetahuan perawat,
3. Menentukan diagnosa pasien, dan
4. Mengetahui perkembangan pasien. (Siregar R.2019)

9. KESIMPULAN
Tahap pertama dari proses keperawatan adalah pengkajian. Pengkajian
merupakan tahap yang sistematis dalam pengumpulan data tentang
individu, keluarga, dan kelompok. Pengkajian harus dilakukan secara
komprehensif terkait dengan aspek biologis, psikologis, sosial maupun
spritual. Dengan melakukan pengkajian perawat dapat
mengidentifikasikan status kesehatan saat ini. Serta pengkajian adalah
langkah pertama yang paling penting untuk membuat rencana perawatan
individu secara tepat. Didalam proses keperawatan, pengkajian menjadi
poin pertama yang harus dilakukan. Itulah sebabnya pengkajian sangat
penting untuk dilakukan setiap perawat sebelum melakukan langkah-
langkah berikutnya. Pengkajian bertujuan untuk menetapkan suatu
database tentang respon klien terhadap perhatian pada kesehatan atau
penyakit dan kemampuan untuk mengatur kebutuhan perawatan kesehatan.
Manfaat melakukan pengkajian yaitu kepuasan bagi perawat, menambah
pengetahuan perawat, menentukan diagnosa pasien, dan mengetahui
perkembangan pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Muryani, P, E., & Setiawan, H. (2019). Kualitas Pendokumentasian Asuhan

keperawatan di Ruangan Rawat Inap: Studi di RSUD Kalimantan Tengah.
Nerspedia, 2(1), 27–32

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Nursing Diagnosis: Definitions and

Classification (11th ed.). Thieme

Koerniawan, D., Daeli, N., & Srimiyati, S. (2020). Aplikasi Standar Proses
Keperawatan: Diagnosis, Outcome, dan Intervensi pada Asuhan
Keperawatan. Jurnal Keperawatan Silampari, 3(2), 739-751.

Santa, M. (2019). Teori Keperawatan profesional. Journal of Chemical

Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.

Siregar R. (2019). Pentingnya Perawatan Memahami Pengkajian Dalam Proses

Keperawatan Untuk Menggali Data Pasien Secara Tepat Dan Efektif.1-6