Dengan ini saya menyatakan bahwa saya menyadari telah melakukan kesalahan yaitu
melanggar tata tertib madrasah. Dan sejak surat penyataan ini dibuat, saya berjanji tidak
akan melakukan pelanggaran lagi. Apabila dikemudian hari saya terbukti melakukan
pelanggran kembali. Saya siap untuk mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan yang
ada di madrasah.
Termasuk apabila harus dikembalikan ke orang tua/wali ( dikeluarkan ) dari madrasah
Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, dan bisa saya
pertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan di madarsah
Blitar, …………………………2023
Yang menbuat penyataan
……………………………………………