PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS TAMBELANGAN
JL. Raya Samaran No. 11 HP 081230445550
Kecamatan Tambelangan Kab. Sampang
Kode Pos (69253) Emai: uptdpuskesmastambelangan@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : Pejabat Pengadaan UPTD Puskesmas Tambelangan

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD
Tanggal : 15 Mei 2023
Nomor : 440/0002/PPK/434.203.200.04/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Permintaan Pengadaan Langsung (Belanja Alat Tulis Kantor)

Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Tahun Anggaran

2023 bersama ini diminta saudara melaksanakan pengadaan langsung dengan RUP dan spesifikasi
teknis sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. BUSTANUL ARIFIN

NIP. 19810111 201503 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS TAMBELANGAN
JL. Raya Samaran No. 11 HP 081230445550
Kecamatan Tambelangan Kab. Sampang
Kode Pos (69253) Emai: uptdpuskesmastambelangan@gmail.com

Lampiran Nota Dinas

Nomor :
440/0002/PPK/434.203.200.04/2023
Tanggal : 15 Mei 2023

SPESIFIKASI TEKNIS BARANG

Paket pengadaan Belanja Alat Tulis Kantor

KODE RUP 40829946

A. SPESIFIKASI FUNGSI UMUM

B. SPESIFIKASI MUTU/KUALITAS

Merek -
Standarisasi -
Sampel -
Spesifikasi Teknik -
Spesifikasi Komposisi -
Spesifikasi Kinerja -

C. SPESIFIKASI JUMLAH

No Uraian Barang Volume Satuan

1 Kertas HVS F4 70 gr 10 box
2 Kertas NCR Top 10 Rim
3 Kertas NCR Bottom 10 Rim
4 Snellhecter Plastik 50 Pak
5 Spidol Permanen 24 Buah
6 Bolpoint Tizzo Warna Biru 2 Pak
7 Box File 24 Buah
8 Staples Besar 5 Buah
9 Isi Staples kecil 2 Pak
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS TAMBELANGAN
JL. Raya Samaran No. 11 HP 081230445550
Kecamatan Tambelangan Kab. Sampang
Kode Pos (69253) Emai: uptdpuskesmastambelangan@gmail.com

D. SPESIFIKASI WAKTU

Jangka kedatangan barang/jasa 3 (tiga) hari

Waktu pelaksanaan pekerjaan 16 s/d 18 Mei 2023
Kebutuhan waktu pelayanan -
Lokasi kedatangan barang Puskesmas Tambelangan
Metode transportasi dan Diambil sendiri
pengepakan
Informasi lain terkait waktu -

E. SPESIFIKASI PELAYANAN

Tingkat pelayanan barang/jasa -

Pelatihan dan Bantuan Teknis dari -
Penyedia
Pemeliharaan -
Informasi lainnya terkait -
spesifikasi pelayanan

F. INFORMASI LAINNYA

Pejabat Pembuat Komitmen

dr. BUSTANUL ARIFIN

NIP. 19810111 201503 1 001