KETENTUAN UMUM

PETUNJUK PENGISIAN & PENGAJUAN SURAT ONLINE

1. Sebelum mengisi data, HAPUS pada bagian yang tertulis WARNA MERAH kemudian isi sesuai data
Anda dengan benar.
2. Format Surat menggunakan Ukuran A4 dan dikirim dengan format .doc atau .docx
3. Mahasiswa DILARANG mengubah format template surat yang ada.
4. Jika surat yang diajukan memerlukan tanda tangan Anda, maka gunakan tanda tangan Anda hasil
scan kemudian tempatkan di tempat tanda tangan yang tersedia (tanda tangan harus asli
kemudian di scan).
5. Jika karena sesuatu hal pada saat editing dokumen surat mengalami perubahan isi dan format
yang tidak sesuai template, Anda disarankan untuk men-download lagi template surat di
https://bit.ly/DaftarSuratMahasiswa
6. Mahasiswa WAJIB Mengecek kembali surat permohanan dengan teliti sebelum surat di Unggah
melalui Formulir Pengajuan Surat Online pada : https://bit.ly/FormulirAjukanSurat
7. Tanda )* Skripsi untuk Sarjana, Karya Tulis Ilmiah (KTI) untuk Diploma III
Tanda )** Ubah sesuai jenjang program studi yang Anda tempuh
8. Pastikan data yang anda isi sudah lengkap dan benar, tidak terdapat kata/kalimat berwarna
merah, serta lampiran hasil scan dokumen pendukung (bila ada dalam persyaratan).
9. Lama proses pengajuan surat maksimal 3 (tiga) hari kerja sejak surat diterima melalui formulir
pengajuan online.
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS,
S-1 KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI BIDAN, D-III KEBIDANAN, D-III KEPERAWATAN
Kampus : Jln. Raya Pandanwangi Kec. Diwek, Jombang – Jawa Timur 61471, Telp./Fax. 0321-870214
email : stikes_pemkab@yahoo.com | homepage : https://stikespemkabjombang.ac.id

Jombang, 09 April 2022

Kepada
Nomor : /STIKES-PEMKAB/JBG/ /2022 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Kabupaten Jombang
Lampiran: - di -
Perihal : Permohonan Ijin Pengambilan JOMBANG
Data Sekunder dan Penelitian

Dalam rangka pelaksanaan penelitian guna penyelesaian penyusunan Karya Tulis

Ilmiah (KTI) atau Skripsi )* yang merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Diploma III Kebidanan )** Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan STIKES PEMKAB
JOMBANG, bagi mahasiswa tersebut dibawah ini :

Nama : SEKAR MELATI AISYAH PUTRI

NIM : 171203025
Tingkat/Semester : III / 6
Program Studi : D-III Kebidanan
Judul Penelitian : ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA IBU
HAMIL TRIMESTER III SAMPAI DENGAN PEMILIHAN
KONTRASEPSI DI PMB ENY WINARSIH, AMD.KEB
KEC. MEGALUH, KAB. JOMBANG

Untuk itu mohon perkenan Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Jombang memberikan Ijin kepada Mahasiswa kami untuk melakukan Pengambilan Data
Sekunder dan Penelitian di Puskesmas Tembelang.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG
Wakil Ketua I

Dr. Sestu Retno Dwi Andayani, S.Kp., M.Kes

NIP. 196303151984092002