Keselamatan Pasien

Albert
Maramis 21 Juni 2019
Keselamatan
Pasien
Albert Maramis
Workshop Persiapan Reakreditasi
Kabupaten Kutai Kartanegara
Samarinda, 19 – 21 Juni 2019
Risiko & Insiden
• Belum terjadi • Sudah terjadi
Identifikasi
INSIDEN RESPON
Risiko
REGISTER RISIKO
Analisis Risiko Pelaporan
Evaluasi Risiko Investigasi
Pengendalian
Tindak Lanjut
Risiko
Persiapan Reakreditasi 1
Albert Maramis 21 Juni 2019
MENYUSUN REGISTER
RISIKO
Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)
Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI AKIBAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN OLEH FKTP
• CONTOH DI PUSKESMAS:
• RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
PELAYANAN KLINIS
• RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN
KEGIATAN UKM
• RISIKO YANG TERKAIT
DENGAN KONDISI
SARANA, PRASARANA,
DAN PERALATAN YANG
ADA DI PUSKEMAS
REGISTER RISIKO
• A tool for documenting risks, and actions to manage each risk.
• The Risk Register is essential to the successful management of risk.
• As risks are identified they are logged on the register and actions are
taken to respond to the risk.
• Source: Risk Register Definition | How to use a Risk Register with
sample Template https://www.stakeholdermap.com/risk/risk‐
register.html
ISI REGISTER RISIKO
• Unit kerja/kegiatan pelayanan
• Risiko‐risiko yang mungkin terjadi
• Tingkat risiko (dihitung dengan memperhatikan dampak risiko dan
kemungkinan terjadinya)
• Penyebab terjadinya
• Akibat jika terpapar
• Pencegahan
• Upaya penanganan jika terpapar
• Penanggung jawab
• Pelaporan
Kategori Risiko
• Ada berbagai macam model kategori risiko
• Yang paling sederhana:
• Risiko terhadap pasien
• Risiko terhadap staf
• Risiko terhadap lingkungan
• SNARS (KARS 2018) mencantumkan 5 kategori risiko (lihat contoh):
• Strategi
• Operasional
• Finansial
• Kepatuhan
• Reputasi
Contoh lain kategori risiko

• Capital and Facilities Management • Legal
• Clinical Care Delivery • Medical Education
• Clinical Risk Management • Medical Staff
• Compliance and Regulatory • Quality/Performance Improvement
• Culture/Governance • Revenue Cycle
• Development • Research Programs
• Finance / Accounting / • Risk Financing
Reimbursement / Managed Care • Strategy/Deployment
• Health Care Reform-Related Risks • Supply Chain / Procurement
• Human Resources • Treasury & Debt Management
• Information Systems (including
clinical/patient care/financial/HR
information systems)
https://youcompli.com/riskcategories/healthcare/
10
Kategori Risiko
(Bedasarkan perubahan chapter QPS 11 Standar JCI edisi 6 dan SNARS ed.1 PMKP 12)
Kategori Risiko Akar masalah Definisi Operasional Contoh Risiko
Segala risiko yang akar masalahnya 1. Akreditasi RS tidak terlaksana

Visi dan Misi menyebabkan hambatan dalam pencapaian visi 2. Perubahan kebijakan karena pergantian
dan misi kepemimpinan rumah sakit
Strategi
Segala risiko yang akar masalahnya 3. Rendahnya ketepatan visit DPJP
Capaian indikator menyebabkan hambatan dalam pencapaian
target indikator
Segala risiko yang akar masalahnya terkait
Renstra pelaksanaan, penyesuaian, dan perubahan
rencana strategis 1. Akan dibangun pusat pelayanan geriatri
Segala risiko yang akar masalahnya terkait terpadu
Rencana Pengembangan pelaksanaan, penyesuaian, dan perubahan 2.Pengembangan layanan yang terhambat
rencana pengembangan karena keterbatasan area
Operational
Segala risiko yang akar masalahnya terkait 3. Integrasi data mutu tidak terlaksana
Program Kerja pelaksanaan, penyesuaian, dan perubahan 4. Prosedur atau terapi berulang
program kerja
Segala risiko yang akar masalahnya terkait
Program mutu pelaksanaan, penyesuaian, dan perubahan
program mutu
11
Kategori Risiko
Operasional Segala risiko yang akar masalahnya terkait pemenuhan tidak lengkapnya pengisian assesment awal rawat
Asesmen pasien kebutuhan pasien berdasarkan asesmen pasien inap
Segala risiko yang akar masalahnya terkait cara
Media informasi tidak terpasang di tempat yang
penyediaan informasi yang terbaru dan akses untuk
dapat dengan mudah terlihat
Ketersediaan informasi mendapatkan informasi
Segala risiko yang akar masalahnya terkait kelancaran alur Terhentinya pelayanan hyperbarik chamber karena
pelayanan pasien, termasuk hal-hal yang berhubungan belum ditentukan vendor yang akan melakukan
Kontinuitas pelayanan dengan komunikasi dan kolaborasi layanan maintenance
Pembangunan gedung tidak sesuai dengan
segala rsiko yang akar masalahnya terkat lingkungan fisik
Lingkungan Fisik perencanaan dan tidak memenuhi peraturan yang
rumah sakit/ unit kerja
berlaku di RS
Segala risiko yang akar masalahnya terkait pemeliharaan,
kalibrasi dan upaya penjaminan fungsi alat-alat baik medis
Maintenance Alat
maupun non medis serta sistem teknologi informasi yang Semakin banyak alat dengan usia alat yang semakin
sedang berjalan tua
Financial
Segala risiko yang akar masalahnya terkait retensi
Program Retensi Pegawai Turn over pegawai
pegawai
segala risiko yang akar masalahnya terkait pemenuhan
Kalibrasi Alat
kalibrasi Semakin banyak alat yang tidak terkalibrasi
Segala risiko yang akar masalahnya terkait ketersediaan
Desain alat dan ruangan tidak memenuhi ketentuan
Ketersediaan sumber daya dan kapasitas segala jenis sumber daya yang diperlukan di
regulasi yang berlaku
rumah sakit, termasuk sistem keamanan dan keselamatan
12
Kategori Risiko
Compliance Segala risiko yang akar masalahnya terkait

Kepatuhan terhadap Undang – 1. Perubahan standar akreditasi
(Kepatuhan terhadap ketidakpatuhan terhadap undang-undang,/
Undang/ Peraturan Pemerintah/ 2. Berubahnya kebijakan klaim BPJS
Hukum dan Peraturan Pemerintah/ SPO di RSvyang
SPO yang ada di RS
Peraturan) berlaku
Segala risiko yang akar masalahnya

Survei Budaya berhubungan dengan penilaian survei
budaya
Survei Pegawai berhubungan dengan penilaian survei
1. Hasil tidak valid
pegawai
2. Subjek survei teridentifikasi
Reputation* 3. Hambatan dalam proses pembelajar
Survei Kepuasan Pelanggang Segala risiko yang akar masalahnya
(survei peserta didik)
Eksternal berhubungan dengan penilaian survei
4. Komplain
kepuasan pelanggan eksternal

Survei Kepuasan Peserta Didik
berhubungan dengan penilaian survei
kepuasan peserta didik
13
CONTOH REGISTER RISIKO
No Pelayanan/Unit Kerja Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegah Upaya Penang- Pelaporan
mungkin terjadi (sangat tinggi, terjadinya an risiko penangan- gung jawab jika terjadi
tinggi, sedang, an jika (PIC) paparan
rendah) terkena
risiko
1 Pelayanan Bagi pasien:
laboratorium
1. specimen
tertukar
2. dst
Bagi petugas:
1. terpapar
reagensia
korosif
2. dst
Bagi
lingkungan:
1. limbah lab
infeksiun
2. dst
UKM:
15 Pencegahan
Penyakit
a. Kegiatan Bagi
fogging lingkungan:
1. Sangat Petugas
Pembuangan tinggi tidak
insektisidea mengikuti
sembarang standar
14
CONTOH REGISTER RISIKO
No Pelayanan/ Unit Risiko yang Dam-pak Proba-bilias Tingkat risiko Penye- Akibat Pen- Upaya Penanggu Pela-
Kerja mungkin (sangat bab cegah-an penang jawab poran jika
terjadi tinggi, tinggi, terjadi-nya risiko nganan (PIC) terjadi
sedang, jika terpapar-an
rendah) kena risiko
15
16
Ada berbagai cara menentukan Tingkat Risiko

Cara perhitungan:
• Dampak x Probabilitas
• Dampak x Probabilitas x Kemampuan Kontrol
Skala
• Skala 3 atau 4, atau 5
• Skala bervariasi
Penggolongan tingkat risiko

• Ringan, Sedang, Berat
• Ringan, Sedang, Berat, Ekstrem
17
Dampak risiko (Severity)

Kategori Deskripsi Skor
Minimal/tidak Tidak ada cedera 1
signifikan
Minor • Cedera ringan, misalnya luka lecet 2
• Dapat diatasi dengan P3K
Moderat • Cedera sedang, misalnya luka robek 3
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversible). Tidak berhubungan dengan penyakit
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
Mayor • Cedera luas/berat, misalnya cacat, lumpuh 4
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tidak berhubungan dengan penyakit
Ekstrem/ Kematian yg tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit 5
katastropik 18 t
18
Probabilitas
Kategori Deskripsi Skor
Sangat sering
Frequent Tiap minggu/bulan 5
terjadi
Probable Sering terjadi Beberapa kali/tahun 4
Possible Mungkin terjadi 1 ‐ 2 tahun/kali 3
Unlikely Jarang terjadi > 2 ‐ < 5 tahun/kali 2

Sangat jarang
Rare > 5 thn/Kali 1
terjadi
19
Dampak Minimal/Tak Minor Moderat Mayor Ekstrem/

Signifikan Katastropik
Probabilitas 1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrem Ekstrem

(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrem Ekstrem
(beberapa kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrem Ekstrem

(1 ‐ < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrem
(> 2 ‐ < 5 tahun/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrem
( > 5 tahun/Kali)
1 20 dr Luwi - PMKP 7 Okt
20
Evaluasi Risiko
Sikap kita terhadap risiko
• Mitigate Risk : Berusaha untuk menurunkan risiko
• Transfer Risk : Memindahkan tanggung jawab manajemen risiko pada
pihak lain.
• Accept Risk : Menerima Risiko
• Avoid Risk : Menghindari Risiko
Ada risiko yang membutuhkan lebih dari 1 strategi.
21
Mitigasi risiko
Mengurangi peluang terjadinya risiko atau dampak kerugian
• Mengurangi probabilitas terjadinya pemicu risiko terkait 

peningkatan kontrol melalui pelatihan, prosedur kendali mutu,
dll.
• Mengurangi dampak yang timbul, bila risiko tersebut memang

terjadi  antisipasi atau menyediakan cadangan/ sumber daya
lebih untuk bagian‐bagian yang terkena dampak risiko.
22
Transfer risiko
• Memindahkan proyek ke pihak ketiga yang dapat melakukannya sebagian atau
keseluruhan dengan segala risikonya.
• Paling baik digunakan pada situasi yang akan menimbulkan lebih banyak kerusakan

daripada reduksi nilai‐nilai yang paling diharapkan.
Contoh:
• Melakukan subkontrak atau outsource keseluruhan proses yang terkait dengan risiko
tersebut.
• Melakukan kerjasama dengan pihak ketiga dalam pelaksanaan proses bisnis terkait.
• Tetap melaksanakan proses bisnis terkait, tetapi mengalihkan risiko yang terjadi ke
pihak lain (asuransi, garansi keuangan, atau kontrak)
23
Menerima risiko
• Memilih dengan sadar untuk menerima risiko yang ada karena
dampaknya jauh lebih kecil dibandingkan dengan manfaatnya dan
juga dampak risiko tersebut masih dalam kemampuan untuk
mengambil risiko.
24
Menghindari risiko
• Dilaksanakan melalui eliminasi bisnis terkait, atau
melakukan alternatif lain yang tidak terkait dengan risiko
tersebut. Alasan melakukan hal ini: dampak risiko bila
terjadi jauh melampaui kemampuan organisasi untuk
menanggungnya dan biaya untuk menanggulangi risiko
terkait jauh lebih besar daripada manfaat yang diperoleh.
25
FMEA
Failure Mode and Effect Analysis
26
Albert Maramis
Root Cause
Analysis (RCA)
Analisis Akar
Penyebab
27
HAL YANG TIDAK DIINGINKAN
BELUM TERJADI SUDAH TERJADI
RISIKO INSIDEN
MANAJEMEN PELAPORAN
RISIKO INSIDEN
REGISTER RISIKO –
RISK GRADING
RISK GRADING
RCA
FMEA
28
29
Siklus RCA
Mengidentifikasi Merumuskan
masalah masalah
Memonitor Memahami
Sistem masalah
Tindakan Mengidentifikasi
Korektif Akar Penyebab
30
Langkah RCA
1. Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian
2. Mempelajari kejadian
3. Analisis penyebab
4. Menyusun rencana tindakan
5. Melaporkan proses analisis dan temuan
31
Mempelajari kejadian
• menentukan masalah,
• mengumpulkan bukti‐bukti yang nyata,
• melakukan wawancara,
• meneliti lingkungan kejadian,
• menggambarkan rantai terjadinya kejadian
• mengenali faktor‐faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian,
• mengenali kejadian‐kejadian yang mengawali (trigger)
32
Analisis Penyebab (1)

• melakukan analisis dengan menggunakan pohon masalah/diagram
tulang ikan untuk mengetahui kegiatan atau kondisi yang
menyebabkan timbul kejadian,
• lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang melatar belakangi
timbulnya kejadian atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan
33
Analisis Penyebab (2)

• mengidentifikasi akar‐akar penyebab:
• Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan sumber daya
manusia termasuk reward system
• Sistem breakdown, system failure, system incapability
• Sistem pengendalian
• Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber daya
• rumuskan pernyataan akar masalah
34
Masalah
Root Cause
Root cause
Root cause
35
5 Whys, Diagram Ishikawa, dan
Pohon Masalah
36
5 Mengapa (5 Whys)
MASALAH:
Why?
Why?
Why?
Why?
Why?
37
38
Diagram Ishikawa/Fishbone
39
Diagram Sebab Akibat Ishikawa

(PMK 44/2016)
40
Pohon Masalah (Problem Tree)
DAMPAK
MASALAH
PENYEBAB
41
Pohon Masalah (Problem Tree)
DAMPAK
MASALAH
PENYEBAB
42
Susun rencana tindakan
• menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi penyebab yang
diidentifikasi, dan dapat diterima oleh pihak yang terkait dengan
kejadian.
• Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab kejadian dan
pengukuran untuk menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
• Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam organisasi
43
Catat dan laporkan
• Catat proses dan alat yang digunakan
• Biaya yang dibutuhkan
• Ringkasan kejadian
• Proses investigasi dan analisis
• Temuan
44
Memahami penyebab kejadian
• Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan oleh seseorang
• Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:
• Kurangnya pendidikan
• Gagal mengikuti prosedur
• Alat yang rusak
• Disain yang tidak tepat, dsb
45
46
Tertanggal 5 Februari 2017

Lampiran: STANDAR KESELAMATAN
PASIEN FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN
47
Keselamatan Pasien
• Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman
• Asesmen risiko,
• Identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
• Pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya, serta
• Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
48
Insiden Keselamatan Pasien

• Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien
49
Keselamatan Pasien
Dilakukan melalui:
1. Standar Keselamatan Pasien;
2. Sasaran Keselamatan Pasien; dan
3. Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien
50
Standar Keselamatan Pasien

1. Hak pasien;
2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga;
3. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan peningkatan Keselamatan Pasien;
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien;
6. Pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
Keselamatan Pasien.
51
Mengidentifikasi pasien dengan benar;
Meningkatkan komunikasi yang efektif;
Sasaran Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

diwaspadai;
Keselamatan
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur
Pasien yang benar, pembedahan pada pasien yang benar;
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan;

dan
Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
52
Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien
1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;
2. Memimpin dan mendukung staf;
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4. Mengembangkan sistem pelaporan;
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien; dan
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan Pasien.
53
Sasaran Keselamatan Pasien
54
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar

Sasaran Keselamatan
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

Pasien
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur

yang benar, pembedahan pada pasien yang benar
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
55

• Fasilitas pelayanan Kesehatan menyusun pendekatan untuk
memperbaiki ketepatan identifikasi pasien
• Tujuan
1. Dengan cara yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai
individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan
2. Mencockkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut
• Sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien:
1. nama pasien, dengan dua nama pasien,
2. nomor identifikasi menggunakan nomor rekam medis,
3. tanggal lahir,
4. gelang (‐identitas pasien) dengan bar‐code, atau cara lain.
56

Kegiatan
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk
darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur.
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.
57
Identifikasi Pasien
• Pasien diidentifikasi :
1. Sebelum pemberian obat
2. Sebelum pemberian diet/makan pasien
3. Sebelum transfusi darah atau produk darah lainnya
4. Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk keperluan pemeriksaan
5. Sebelum memberikan perawatan/tindakan/operasi
6. Tindakan diagnosis
• Cara identifikasi: dengan pertanyaan terbuka
• menanyakan Dua Identitas Pasien (nama lengkap dan tanggal lahir) [dan
mencocokkan dengan gelang identitas pasien]
58
Identifikasi Pasien
Memastikan identitas pasien ada pada:
• setiap formulir di rekam medis
• hasil EKG
• hasil pemeriksaan penunjang
• lembar permintaan darah
59

• Fasilitas pelayanan kesehatan menyusun pendekatan agar komunikasi
di antara para petugas pemberi perawatan semakin efektif
• Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang
dipahami oleh resipien/penerima  mengurangi kesalahan 
peningkatan keselamatan pasien
• Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah:
1. Perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telpon
2. Pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, misalnya laboratorium klinis
menelpon unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan
segera /cito.
60

Kegiatan
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut.
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon.
61
Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

1. Teknik komunikasi:
• SBAR (Situation ‐ Background – Assessment – Recommendation)
• TBaK  Tulis Baca Konfirmasi
2. SBAR digunakan untuk melaporkan:
• Pasien dengan kondisi kritis.
• Pasien yang memiliki hasil nilai kritis pemeriksaan penunjang.
• Pasien dalam pengobatan yang memerlukan pengawasan khusus,
• Kondisi yang memerlukan monitoring ketat.
3. Ketika petugas kesehatan menerima pesan verbal/per telepon menerapkan
TBaK
62
62
Menyampaikan Laporan Lewat Telepon

Situation/situasi
Saya menelpon tentang (nama pasien, tanggal lahir dan lokasi)
S Masalah yang ingin disampaikan adalah: …………………………….

Tanda-tanda vital:
TD: …/…, Nadi: …, Pernapasan: …, dan Suhu: …
Saya khawatir tentang:
Background/Latar Belakang
B Status mental pasien:

Kulit/Ekstremitas:
Pasien memakai/tidak memakai oksigen
Assessment/Penilaian
Masalah yang saya pikirkan adalah: (katakan apa masalah yang anda pikirkan)
A Masalahnya tampaknya adalah: jantung, infeksi, neurologis, respirasi, …………………
Saya tidak yakin apa masalahnya tapi pasien memburuk.
Pasien tampaknya tidak stabil dan cenderung memburuk. Kita harus melakukan sesuatu, Dok.
Recommendation/Rekomendasi
R Apakah … (katakan apa yang ingin disarankan)

Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan: …
Jika ada perubahan tata laksana, tanyakan.
63
Menerima Perintah Lisan/Lewat Telepon
• Write back
• Read Back/spelling
• Reconfirm
• Tulis
• Bacakan
• Konfirmasi
64

3. Meningkatkan keamanan obat‐obatan yang harus
diwaspadai
• Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki
keamanan obat‐obatan yang harus diwaspadai.
• Obat‐obatan yang perlu diwaspadai (high‐alert medications) adalah:
1. Obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian
sentinel (sentinel event),
2. Obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome)
3. Obat‐obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau
Look‐Alike Sound‐Alike/ LASA).
• Pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja:
• Kalium/potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)],
• Kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)],
• Natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan
• Magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]
65

3. Meningkatkan keamanan obat‐obatan yang harus
diwaspadai
Kegiatan
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses
identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat‐obat yang
perlu diwaspadai
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan
kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi
label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
66
Obat‐Obat LASA
• LASA atau NORuM
• LASA = Look Alike, Sound Alike
• NORuM = Nama Obat dan Rupa Mirip
• Buat datar LASA  berubah manakala ada suplai baru
• Penempatan obat LASA di Rak/Lemari Obat
• Urut abjad  Tidak boleh diletakkan bersebelahan
• Diselingi obat lain
Amoksisilin Amoksisilin Antasid
Amlodipin
250 mg 500 mg DOEN
Amoksisilin Antasid Amoksisilin

Amlodipin
250 mg DOEN 500 mg
67

• Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
operasi.
• Faktor terjadinya kesalahan:
• Komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah,
• Kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking),
• Tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi
• Asesmen pasien yang tidak adekuat,
• Penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat,
• Budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah,
• Resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan
68

• Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan
tanda yang segera dapat dikenali.
• Tanda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh fasilitas pelayanan
kesehatan; dan
• Harus dibuat oleh orang yang akan melakukan tindakan;
• Harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar; jika memungkinkan, dan
• Harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
• Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level
(tulang belakang).
69

• Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
• memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
• memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
• Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant‐implant yang
dibutuhkan.
• Tahap “Sebelum insisi”/Time out memungkinkan setiap pertanyaan
yang belum terjawab atau kesimpang‐siuran dibereskan.
• Time out dilakukan di tempat tindakan akan dilakukan, tepat sebelum
dilakukan tindakan.
70

Kegiatan
1. Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan suatu checklist atau proses lain
untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat,
dan fungsional.
2. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/time‐out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan
pembedahan.
3. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi.
71

• Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan
untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
• Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain adalah cuci tangan
(hand hygiene) yang tepat.
72

Kegiatan
1. Fasilitas pelayanan Kesehatan mengadopsi atau mengadaptasi
pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah
diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
2. Fasilitas pelayanan Kesehatan menerapkan program hand hygiene
yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
73

• Fasilitas pelayanan kesehatan mengembangkan suatu pendekatan
untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.
• Fasilitas pelayanan kesehatan perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai
jatuh.
• Evaluasi bisa meliputi riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap obat
dan konsumsi alkohol, penelitian terhadap gaya/cara jalan dan
keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien.
74

Kegiatan
• 1. Fasilitas pelayanan kesehatan menerapkan proses asesmen awal
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien
bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
• 2. Langkah‐langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko
75
Modifikasi Get Up & Go Test:

Pasien Poliklinik dan IGD
KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak
Perhatikan cara berjalan pasien. Apakah pasien

A
tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)?
Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja

B
atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Tidak berisiko : Tidak ditemukan a dan b

Berisiko rendah : ditemukan a atau b
Berisiko tinggi : ditemukan a dan b
76
Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap

• Pasien Anak  Skala Humpty‐Dumpty
• Pasien Dewasa  Skala Morse
• Pasien Lansia  Skala Lansia
77
Skala Humpty Dumpty
78
Skala Humpty Dumpty
PARAMETER KRITERIA SKOR
Di bawah 3 tahun 4
3 - 7 tahun 3
UMUR
7 - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
JENIS KELAMIN
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran Nafas. Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop /sakit kepala,
3
DIAGNOSA dll.)
Kelainan Psikis/ Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan (Gangguan kesadaran, retardasi mental) 3
GANGGUAN KOGNITIF Lupa keterbatasan (Anak-anak yang hiperaktif) 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel. 3
FAKTOR LINGKUNGAN
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat (pasien yang dapat mobilisasi sendiri) 1
Dalam waktu 24 jam 3
RESPON TERHADAP OPERASI / OBAT
Dalam waktu 48 jam 2
PENENANG / EFEK ANESTESI
> 48 jam 1
Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan
paralisis) ,Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, 3
PENGGUNAAN OBAT Antidepresan, Laksans/ Diuretika,Narkotik
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR
79
Skala Morse
80
Skala Morse
No Risiko Skala
Tidak 0
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir
Ya 25
Tidak 0
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1
Ya 15
Bed rest/ dibantu perawat 0
3 Alat bantu jalan: Penopang/ tongkat/ walker 15
Furnitur 30
Tidak 0
4 Menggunakan Infus
Ya 25
Normal/ bed rest/ imobilisasi 0
5 Cara berjalan/ berpindah Lemah 15
Terganggu 30
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
6 Status Mental:
Lupa keterbatasan diri 15
81
Insiden
82
Insiden (Keselamatan Pasien)

Kondisi yang sangat berpotensi untuk
1. Kondisi Potensial Cedera (KPC) menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden
Terjadinya insiden yang belum sampai
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
terpapar ke pasien
Insiden yang sudah terpapar ke pasien,
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
tetapi tidak timbul cedera
Kejadian Tidak Diharapkan Insiden yang mengakibatkan cedera pada
4.
(KTD) pasien
83
Insiden (Keselamatan Pasien)

Terpa-
Insiden Cedera
par
Kondisi Potensial Cedera Kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi -
(KPC) belum terjadi insiden
Kejadian Nyaris Cedera Terjadinya insiden yang belum

sampai terpapar ke pasien
+ -
(KNC)
Kejadian Tidak Cedera Insiden yang sudah terpapar ke

pasien, tetapi tidak timbul cedera
+ + -
(KTC)
Kejadian Tidak Insiden yang mengakibatkan

cedera pada pasien
+ + +
Diharapkan (KTD)
84
Sentinel
• Suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan
kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan
membutuhkan intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik
fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
atau keadaan pasien
85
Penanganan Insiden
1. Pelaporan
2. Verifikasi
3. Investigasi
4. Analisis penyebab Insiden
86
Tim Keselamatan Pasien
• Ditetapkan oleh dan bertanggung jawab langsung kepada pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan
• Keanggotaan: paling sedikit terdiri atas unsur manajemen fasilitas
pelayanan kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas pelayanan kesehatan
• Dalam hal tim Keselamatan Pasien belum dapat dibentuk karena
keterbatasan tenaga, fasilitas pelayanan kesehatan harus memiliki
petugas yang bertanggung jawab terhadap keselamatan pasien sesuai
dengan kebutuhan dan kemampuan
87
Tugas Tim Keselamatan Pasien

a. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang keselamatan pasien untuk ditetapkan
oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
b. Mengembangkan program keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
c. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan;
d. Melakukan pelatihan keselamatan pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan;
e. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk melakukan RCA,
dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien;
f. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
g. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan; dan
h. Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e‐reporting sesuai dengan pedoman
pelaporan insiden.
88
Pelaporan Insiden
1. Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada tim Keselamatan Pasien dalam
waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan menggunakan
format laporan yang tersedia.
2. Laporan diverifikasi oleh tim Keselamatan Pasien untuk memastikan kebenaran adanya
Insiden.
3. Setelah melakukan verifikasi laporan, tim Keselamatan Pasien melakukan investigasi
dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan dokumen.
4. Berdasarkan hasil investigasi, tim Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden
(grading) dan (tergantung hasil grading) melakukan Root Cause Analysis (RCA) dengan
metode baku untuk menemukan akar masalah.
5. Tim keselamatan pasien harus memberikan rekomendasi keselamatan pasien kepada
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan hasil Root Cause Analysis (RCA).
6. Ketentuan mengenai Root Cause Analysis (RCA) diatur dalam pedoman yang disusun
oleh Komite Nasional Keselamatan Pasien.
89
Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah pada pasien
90
Tujuan Umum:
• Menurunkan insiden keselamatan pasien dan meningkatkan mutu layanan dan keselamatan
pasien.
Tujuan Khusus:
• Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di rumah sakit.
• Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
• Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat mencegah
terjadinya kejadian yang sama dikemudian hari.
Siapa yang membuat laporan insiden:

• Siapa saja atau semua staf yang pertama menemukan kejadian.
• Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian.
91
1. Dalam 2 x 24 jam  Atasan langsung + Tim KP/PJ

2. Grading  Biru, Hijau, Kuning, Merah
3. Bila pita biru atau hijau  atasan langsung bersama PJ Mutu Unit
Kerja melakukan investigasi sederhana dan mengirimkan formulir
laporan insiden tersebut beserta rekomendasi dari hasil investigasi
sederhana ke Tim KP/PJ
4. Bila pita kuning atau merah laporan dikirim ke Tim KP/PJ
92
5. Pita Kuning:
• Unit kerja segera melakukan RCA  selesai paling lambat dalam waktu 45
hari
• Hasil investigasi sederhana dan RCA berisi rekomendasi yang perlu
ditindaklanjuti oleh unit kerja  Laporan ke Tim KP/PJ
6. Pita Merah:
• RCA dilakukan Tim KP/PJ  Rekomendasi disampaikan kepada Pimpinan
Puskesmas dan diberikan feedback kepada unit kerja terkait untuk tindakan
perbaikan
• Tim Tim KP/PJ melakukan monitoring dan evaluasi tindak lanjut yang
dilakukan unit kerja terhadap rekomendasi yang telah disampaikan.
93
Untuk menentukan pita risiko insiden menggunakan matriks grading
risiko yaitu suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
• Dampak (Consequences)
• Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1).
• Kemungkinan/Frekuensi/Likelihood
• Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi (tabel 2).
94
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Severity
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
Tidak berarti Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

1
(Insignificant)
Ringan  Cedera ringan

2
(Minor)  Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, kerugian keuangan sedang
 Cedera sedang
3
Sedang  Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara
(Moderate) reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
4
Berat  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual)
(Major) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
 Kerugian keuangan besar
Katastrofik  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang
5
(Catastrophic) mendasarinya
95
Tabel 2
Penilaian Probabilitas/Frekuensi
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
96
Pita Risiko
• Skor Risiko = Dampak x Probabilitas
• Cara menghitung skor risiko:
• Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3):
• Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
• Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
• Tetapkan warna bandnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.
97
Tabel 3
Matriks Grading Risiko
98
Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat/Pita Risiko
Level/Pita Tindakan
Ekstrem (sangat tinggi) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan
tindakan segera, perhatian sampai pimpinan tertinggi
Risiko tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detil
& perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
manajemen tertinggi
Risiko sedang Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
minggu. Manajer/Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
Risiko rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
99
Albert Maramis
almarams@indo.net.id
08158959009
100

Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Albert

Analisis Risiko Pelaporan

Evaluasi Risiko Investigasi

Contoh lain kategori risiko

Kategori Risiko Akar masalah Definisi Operasional Contoh Risiko

Segala risiko yang akar masalahnya 1. Akreditasi RS tidak terlaksana

Compliance Segala risiko yang akar masalahnya terkait

Segala risiko yang akar masalahnya

Segala risiko yang akar masalahnya

Ada berbagai cara menentukan Tingkat Risiko

Penggolongan tingkat risiko

Dampak risiko (Severity)

Possible Mungkin terjadi 1 ‐ 2 tahun/kali 3

Unlikely Jarang terjadi > 2 ‐ < 5 tahun/kali 2

Dampak Minimal/Tak Minor Moderat Mayor Ekstrem/

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrem Ekstrem

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrem Ekstrem

Ada risiko yang membutuhkan lebih dari 1 strategi.

• Mengurangi probabilitas terjadinya pemicu risiko terkait 

• Mengurangi dampak yang timbul, bila risiko tersebut memang

• Paling baik digunakan pada situasi yang akan menimbulkan lebih banyak kerusakan

Analisis Penyebab (1)

Analisis Penyebab (2)

Diagram Sebab Akibat Ishikawa

Pohon Masalah (Problem Tree)

Pohon Masalah (Problem Tree)

Tertanggal 5 Februari 2017

Insiden Keselamatan Pasien

Standar Keselamatan Pasien

Mengidentifikasi pasien dengan benar;

Meningkatkan komunikasi yang efektif;

Sasaran Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan;

Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Sasaran Keselamatan Pasien

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar

2. Meningkatkan komunikasi yang efektif

3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien

Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Menyampaikan Laporan Lewat Telepon

S Masalah yang ingin disampaikan adalah: …………………………….

B Status mental pasien:

R Apakah … (katakan apa yang ingin disarankan)

Menerima Perintah Lisan/Lewat Telepon

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien

Amoksisilin Antasid Amoksisilin

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien

Modifikasi Get Up & Go Test:

KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak