HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK NASANA PURA

INDIKATOR AREA KLINIS

1. Pengisian Form Persetujuan Tindakan Sedasi/Anestesi

120

100 100 100 100

80
Presentasi Kelengkapan
Pengisian Form Persetu-
60 juan Tindakan Sedasi/
Anestesi
40 Standar

20

0
Februari Maret April

PLAN DO STUDY ACTION

1. Tim Mutu akan Melakukan Capaian indikator 1. Evaluasi capaian
melakukan monitoring dan mutu kepatuhan indicator pada
survey ke unit evaluasi setiap dalam mengisi bulan berikutnya
rawat inap bulan persetujuan tindakan 2. Sosialisasi
dengan melihat bersamaan sedasi/anestesi pentingnya
form dengan pada periode mengisi form
persetujuan laporan Februari - April 2019 persetujuan
tindakan sedasi indikator mutu adalah 100% dalam tindakan sedasi
dan anestesi sebelum pasien di dan Anestesi
2. Mengupayakan lakukan tindakan 3. Menunjuk 1
capaian target operasi, form petugas sebagai
100% persetujuan tindakan penanggung
3. Meningkatkan sedasi anastesi jawab untuk
kepatuhan sudah di isi dan di memonitor
dokter dalam tanda tangani di kelengkapan form
mengisi formulir ruang rawat maupun persetujuan
persetujuan di IGD. tindakan sedasi
sedasi dan dan anestesi.
anestesi
2. Kejadian Infeksi Luka Infus (Phlebitis) pada pasien yang dilakukan Pemasangan
Kateter Intravena

1.6
1.5 1.5 1.5
1.4
1.3
1.2

1 Presentasi Kejadian In-

feksi Luka Infus
0.8 0.8 (Phlebitis) pada pasien
yang dilakukan Pe-
0.6 masangan Kateter Intra-
vena
Standar
0.4

0.2

0 0
Februari Maret April

PLAN DO STUDY ACTION

1. Mempertahanka 1. Pengumpulan data Capaian 1. Resosialisasi
n kejadian di surveilans phlebitis indicator mutu kepada
bawah standar ≤ dilakukan di rawat untuk menekan petugas
1.5 % inap oleh Tim PPI kejadian kesehatan
2. Meningkatkan tiap bulan plebitis harus tentang SPO
kepatuhan cuci 2. Hasil analisa Tim di bawah ≤ 1.5 pemasangan
tangan petugas, PPI dilaporkan ke % infus.
pemakaian Direktur dan Tim 2. Resosialisasi
alcohol swab PMKP mengenai hand
dan iv dressing 3. Tim PPI melakukan hygiene
transparan pemantauan dalam 3. Resosialisasi
pelaksanaan mengenai
pemasangan infus penggunaan
di tiap unit apakah APD
sesuai SPO.
3. Kepatuhan Tenaga Kesehatan untuk Mencuci Tangan

120

100 100 100 100

80
74
67.7 Presentasi Kepatuhan
60 Tenaga Kesehatan untuk
52.8 Mencuci Tangan
Standar
40

20

0
Februari Maret April

PLAN DO STUDY ACTION

Untuk mencegah dan 1. Mengirim staf Pencapaian 1. Melakukan
mengurangi risiko untuk yang di dapat sosialisasi
penyebaran infeksi mengikuti masih ± 25 %, ulang tentang 6
Rumah Sakit dan untuk pelatihan tenaga masih langkah cuci
meningkatkan budaya IPCLN belum belum tangan.
SKP dengan benar, (lampirkan melakukan 2. Meningkatkan
maka perlu di lakukan : sertifikat) langkah - telusur internal.
 Pelatihan Staf 2. Sosialisasi 6 langkah cuci
 Sosialisasi 6 langkah cuci tangan
langkah cuci tangan pada
tangan staf Rumah
 Membuat SPO 6 sakit
langkah cuci (dokumentasi
tangan sosialisasi)
 Melakukan survei
lapangan
 4. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 60 menit di Unit Rawat Inap

120

100 100 100 100

80
Presentasi Waktu Tunggu
Hasil Pelayanan Labora-
60 torium ≤ 60 menit di Unit
Rawat Inap
40 Standar

20

0
Februari Maret April

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan Meningkatkan Capaian indikator 1. Melakukan
Mutu pelayanan pelayanan mutu untuk hasil survey rutin
laboratorium laboratorium tunggu setiap bulan
terkait waktu dalam laboratorium ≤ 60 terkait waktu
tunggu hasil percepatan waktu menit adalah tunggu hasil
laboratorium ≤ 60 tunggu ≤ 60 100%. untuk
menit. menit mempertahankan
mutu RS.
2. Evaluasi capaian
indikator pada
bulan berikutnya.

5. Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi

120

100 100 100 100

80
Presentasi Kelengkapan
Pengisian Surgical
60 Checklist di Kamar Op-
erasi
40 Standar

20

0
Februari Maret April
 PLAN DO STUDY ACTION
Meningkatkan Melakukan Capaian 1. Evaluasi capaian
Kepatuhan monitoring dan indikator indikator pada bulan
Dokter, Perawat evaluasi setiap mutu berikutnya
dan Penata bulan pengisian 2. Sosialisasi pentingnya
Anestesi dalam bersamaan surgical mengisi surgical cheklist
pengisian Surgical dengan cheklist di di kamar operasi
cheklist di kamar laporan kamar 3. Menunjuk 1 petugas
operasi indikator mutu operasi sebagai penanggung
pada jawab untuk memonitor
periode kelengkapan surgical
Februari – checklist.
April 2019
adalah
100%
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Kejadian Pemberi Pelayanan Kesehatan Tertusuk Jarum Suntik dan Benda Tajam

1
0.9
0.8
0.7
0.6 Presentasi Kejadian
Pemberi Pelayanan Ke-
0.5 sehatan Tertusuk Jarum
0.4 Suntik dan Benda Tajam
Standar
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
Februari Maret April

PLAN DO STUDY ACTION

Merencanakan Mengerjakan INPUT Membuat jadwal
sosialisasi SOP sosialisasi SPO Mempelajari SPO sosialisasi SPO
penatalaksanaan penatalaksanaan penatalaksanaan penatalaksanaan
insiden tertusuk insiden tertusuk insiden tertusuk insiden tertusuk
jarum dan benda jarum dan benda jarum dan benda jarum dan benda
tajam tajam kepada tajam. tajam
petugas yang PROSES Sosialisasi SPO
beresiko tertusuk Sosialisasi SOP penatalaksanaan
jarum dan benda penatalaksanaan insiden tertusuk
tajam insiden tertusuk jarum dan benda
jarum dan benda tajam
tajam. Monitoring dan
OUTPUT evaluasi pelaporan
Adanya laporan insiden tertusuk
insiden tertusuk jarum dan benda
jarum dan benda tajam
tajam.
2. Kejadian Keterlambatan Penyediaan Obat untuk Pasien Unit Rawat Inap

1
0.9
0.8
0.7
0.6 Presentasi Kejadian
Keterlambatan
0.5 Penyediaan Obat un-
tuk Pasien Unit
0.4 Rawat Inap
0.3
0.2 Standar
0.1
0 0 0 0
Februari Maret April

PLAN DO STUDY ACTION

1. Rencana:  Analisa  Terpenuhinya  Analisa kuantitatif dan
 Pengajuan permintaan pengadaan kelengkapan kualitatif direkap
pengadaan obat dilakukan stok obat stok obat di dalam bentuk
lebih awal esensial rumah sakit laporan/form
 Meningkatkan koordinasi  SPO  Persentase  Perlunya koordinasi
dengan distributor agar apabila jumlah dengan pihak terkait
pengiriman obat tepat pada terjadi kekosongan untuk mencari solusi
waktunya kekosonga stok obat bersama
 Evaluasi sistem pengadaan n obat adalah 0 %  Persentase jumlah
obat di rumah sakit kekosongan stok obat
2. Harapan :  Evaluasi pencapaian
Tergambarnya mutu pada bulan berikutnya
manejemen obat dengan secara rutin
ketersediaan stok obat
rumah sakit
3. Tindakan :
 Melakukan evaluasi secara
rutin dan
berkesinambungan untuk
menekan kekosongan stok
obat
3. Emergency Respon Time Gawat Darurat < 5 menit

120

100 100 100 100

90
85
80 79
Presentasi Emergency
60 Respon Time Gawat
Darurat < 5 menit
Standar
40

20

0
Februari Maret April

PLAN DO STUDY ACTION

Meningkatkan 1. Meningkatkan Capaian indicator Memberikan
emergency pelayanan mutu emergency pelatihan tentang
respon time emergency respon time pada pelayanan
pada pelayanan 2. Memberikan periode Februari – emergency pada
gawat darurat pelatihan kepada April 2019 adalah tenaga medis yang
diintalasi gawat petugas IGD ± 84.2 % dalam bertugas di ruangan
darurat tengtang arti dari 703 IGD/emergensi.
pelayanan pasien dengan
emergency emergency 592
pasien
mendapatkan
penanganan di
atas 5 menit
 INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pasien Rawat Inap yang Tidak Menggunakan Gelang Identitas

1
0.9
0.8
0.7
0.6
Presentasi Pasien Rawat
0.5 Inap yang Tidak Meng-
gunakan Gelang Identitas
0.4 Standar
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
Februari Maret April

PLAN DO STUDY ACTION

Tidak terdapat 1. Meningkatkan Capaian indikator Resosialisasikan
pasien yang Kepatuhan mutu Kejadian SPO Identifikasi
tidak petugas dalam pasien rawat inap Pasien kepada
menggunakan melakukan yang tidak petugas dan SPO
gelang identitas. identifikasi dalam memiliki gelang Pemasangan Gelang
hal pemasangan identitas periode Identitas Pasien.
gelang pasien. Februari – April
2. Meningkatkan 2019 adalah 0 %
kepatuhan petugas
dalam melakukan
edukasi
penggunaan gelas
identitas
2. Angka Ketidaklengkapan Tanda Tangan untuk Perintah Lisan/Telepon pada Pasien
Rawat Inap

30

25 25

20 20
18 Presentasi Angka Ketidak-
lengkapan Tanda Tangan
15 untuk Perintah Lisan/
Telepon pada Pasien
Rawat Inap
10 Standar

0 0 0 0
Februari Maret April

PLAN DO STUDY ACTION

Kepatuhan 1. Meningkatkan Capaian indikator mutu 1. Sosialisasi SPO read
petugas kepatuhan presentasi back oleh setiap unit
dalam Petugas Ketidaklengkapan rawat inap
melaksan terhadap Tanda Tangan untuk 2. Monitoring capaian
Perintah Lisan/Telepon
akan SPO prosedur read angka read back setiap
pada Pasien Rawat
read back back Inap periode Februari – bulan
2. Meningkatkan April 2019 adalah ± 25
motivasi % dalam arti masih ada
penerapan SPO ketidaklengkapan tanda
read back tangan pada read back.

3. Staf tidak melakukan Double Check untuk obat High Alert

 30

25 25

20
18
16 Presentasi Staf tidak
15 melakukan Double Check
untuk obat High Alert
Standar
10

0 0 0 0
Februari Maret April

PLAN DO STUDY ACTION

Mencegah Double Check Capaian indikator mutu 1. Mensosialisasikan
Terjadinya dilakukan presentasi staf SPO Double check
Kesalahan khususnya melakukan double untuk obat high Alert
pemberian untuk obat high check untuk obat high 2. Melakukan
Obat High alert agar tidak alert di rawat inap pemantauan rutin
Alert terjadi dalam periode Februari – April setiap bulan pada
penggunaan 2019 adalah 25 % staf
obat high alert dalam arti masih ada 3. Menunjuk 1 petugas
staf yang belum sebagai penanggung
melakukan presentasi jawab untuk
double check untuk memantau setiap staf
obat high alert di rawat dalam melakukan
inap. double check.

4. Tidak adanya Kejadian Operasi Salah Pasien

120

100 100 100 100

80

Presentasi Tidak adanya

60 Kejadian Operasi Salah
Pasien
Standar
40

20

0
Februari Maret April
 PLAN DO STUDY ACTION
Mencegah terjadinya Meningkatkan Capaian Sosialisasikan
operasi salah pasien Kepatuhan petugas indikator mutu SPO Identifikasi
dalam melakukan kejadian Pasien dan
identifikasi pasien operasi salah Pengisian
agar tidak terjadi pasien periode Formulir
operasi salah pasien Februari – April Keselamatan
2019 adalah Pasien di
100 % Ruangan Kamar
Operasi

5. Kejadian Infeksi Daerah Operasi pada Pasien

1
0.9
0.8
0.7
0.6
Presentasi Kejadian In-
0.5 feksi Daerah Operasi pada
Pasien
0.4 Standar
0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
Februari Maret April

PLAN DO STUDY ACTION

Mencegah 1. Pelaksanaan operasi Capaian indikator 1. Mensosialisasik
Terjadinya dan perawatan mutu Kejadian infeksi an SPO Hand
kejadian pasca operasi yang pasca operasi pasien Hygiene
infeksi pasca bersih sesuai di rawat inap periode 2. Melakukan
operasi pada standar Februari – April 2019 telusur internal
pasien 2. Kejadian infeksi adalah 0 %
pasca operasi dapat
juga disebabkan oleh
perilaku tenaga
kesehatan yang tidak
memperhatikan
kesterilan dalam
penggantian balutan
luka operasi.

6. Kejadian Pasien Jatuh

 1
0.9
0.8
0.7
0.6
Presentasi Kejadian
0.5 Pasien Jatuh
0.4 Standar

0.3
0.2
0.1
0 0 0 0
Februari Maret April

PLAN DO STUDY ACTION

1. Mencegah agar 1. Setiap pasien Capaian Sosialisasi
tidak terjadinya beresiko jatuh indikator mutu tentang
insiden pasien diberi gelang kejadian pasien penanganan
jatuh warna kuning jatuh pada pasien resiko
2. Angka kejadian 2. Beri edukasi periode jatuh
pasien jatuh resiko jatuh pada Februari – April
mencapai standar keluarga 2019 adalah 0%
yang ditetapkan 3. Sosialisasi dalam arti tidak
0% Intervensi ada kejadian
pencegahaan pasien jatuh
pasien jatuh