MODUL MATA PELATIHAN INTI 2

ASUHAN KEPERAWATAN
DI PUSKESMAS DAN
WILAYAH KERJA
PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN
PUSAT PELATIHAN SDM KESEHATAN
JAKARTA
2021
 1 DESKRIPSI SINGKAT
Mata pelatihan ini membahas tentang Asuhan Keperawatan Individu; Asuhan
Keperawatan Keluarga; Asuhan keperawatan Kelompok/Masyarakat; dan Integrasi
Pelayanan Perkesmas dengan Pendekatan Keluarga. Asuhan keperawatan akan
menggunakan beberapa indikator PIS-PK yaitu Tuberkulosis, Gangguan Jiwa dan
Hipertensi sebagai contoh kasus dan pembahasannya.

1
 2 TUJUAN PEMBELAJARAN
A. Hasil Belajar
Setelah mengikuti mata pelatihan ini, peserta mampu melakukan Asuhan
Keperawatan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas.

B. Indikator Hasil Belajar

Setelah mengikuti mata pelatihan ini peserta dapat:
1. Menjelaskan Asuhan Keperawatan Individu
2. Melakukan Asuhan Keperawatan Keluarga
3. Melakukan Asuhan keperawatan Kelompok/Masyarakat
4. Melakukan Integrasi Pelayanan Perkesmas dengan Pendekatan Keluarga

2
 3 MATERI POKOK dan
SUB MATERI POKOK
Materi pokok dan sub materi pokok pada mata pelatihan ini meliputi:
1. Asuhan Keperawatan Individu
a. Pengkajian Keperawatan Individu
b. Diagnosis Keperawatan Individu
c. Rencana tindakan Keperawatan Individu
d. Pelaksanaan tindakan Keperawatan Individu
e. Evaluasi Keperawatan Individu
2. Asuhan Keperawatan Keluarga
a. Pengkajian Keperawatan Keluarga
b. Diagnosis Keperawatan Keluarga
c. Rencana Keperawatan Keluarga
d. Pelaksanaan Keperawatan Keluarga
e. Evaluasi Keperawatan Keluarga
3. Asuhan Keperawatan Kelompok/ Masyarakat
a. Pengkajian Keperawatan Kelompok/Masyarakat
b. Diagnosis keperawatan Kelompok/Masyarakat
c. Rencana Keperawatan Kelompok/Masyarakat
d. Pelaksanaan Keperawatan Kelompok/Masyarakat
e. Evaluasi Keperawatan Kelompok/Masyarakat
4. Integrasi Pelayanan Perkesmas dengan Pendekatan Keluarga
a. Persiapan pelaksanaan kunjungan keluarga
b. Kunjungan keluarga dan intervensi awal
c. Analisis hasil kunjungan keluarga dan Rencana Intervensi Lanjut
d. Pelaksanaan Intervensi Lanjut

3
 4 METODE
Mata pelatihan Asuhan Keperawatan di Puskesmas dan Wilayah Kerjanya
menggunakan metode :

1. Ceramah Tanya Jawab (CTJ)

2. Studi Kasus
3. Simulasi

4
 5 MEDIA DAN ALAT BANTU
Media dan alat bantu yang digunakan pada mata pelatihan Asuhan Keperawatan
di Puskesmas dan Wilayah Kerjanya meliputi:

1. Bahan tayang
2. Modul
3. Komputer/ laptop
4. LCD
5. Flipchart
6. Spidol
7. ATK
8. Laporan kegiatan perkesmas peserta
9. Data keluarga sehat di wilayah Puskesmas peserta
10. Profil Puskesmas peserta
11. Hasil Survey mawas diri di wilayah kerja Puskesmas peserta
12. Lembar kasus
13. Panduan studi kasus

5
 6 LANGKAH-LANGKAH
KEGIATAN PEMBELAJARAN
Sesi 1: Pengkondisian Peserta
Langkah proses pembelajaran sebagai berikut:
• Fasilitator memulai kegiatan dengan melakukan bina suasana di kelas
• Fasilitator menyapa peserta dengan ramah dan hangat.
• Apabila belum pernah menyampaikan sesi di kelas maka mulailah dengan
memperkenalkan diri. Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama lengkap,
instansi tempat bekerja, materi yang akan disampaikan.
• Menggali pendapat pembelajar (apersepsi) tentang apa yang dimaksud dengan
Asuhan Keperawatan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas dengan
pendekatan keluarga. dengan metode curah pendapat (brainstorming).
• Menyampaikan ruang lingkup bahasan dan tujuan pembelajaran tentang Asuhan
Keperawatan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas dengan
menggunakan bahan tayang.

Sesi 2: Review Pokok Bahasan

Langkah proses pembelajaran sebagai berikut:
• Menyampaikan Pokok Bahasan 1, 2, 3, 4 dan 5 secara garis besar dalam waktu yang
singkat selama 2 Jp (90 menit)
• Memberikan kesempatan kepada pembelajar/peserta untuk menanyakan hal-hal yang
kurang jelas
• Memberikan kesempatan kepada peserta lain untuk menjawab, selanjutnya fasilitator
memberi jawaban jika ada pertanyaan yang diajukan peserta dan belum terjawab oleh
peserta lain

Sesi 3: Pendalaman Pokok Bahasan

Langkah proses pembelajaran sebagai berikut:
• Meminta kelas dibagi menjadi beberapa kelompok dan setiap kelompok akan
diberikan tugas diskusi kelompok untuk menyusun rancangan asuhan

6
 keperawatan pada keluarga, kelompok/masyarakat, dan integrasi dengan
pendekatan keluarga.
• Menugaskan kelompok untuk memilih ketua, sekretaris dan penyaji.
• Meminta masing-masing kelompok untuk menuliskan hasil diskusi dan
pembuatan rancangan asuhan keperawatan pada keluarga, kelompok/
masyarakat, dan integrasi dengan pendekatan keluarga.
• Mengamati peserta dan memberikan bimbingan pada proses diskusi.

Sesi 4: Penyajian Dan Pembahasan Hasil Pendalaman Pokok Bahasan Dikaitkan

Dengan Situasi Dan Kondisi Di Tempat Tugas (Diskusi Kasus Penerapan Asuhan
Keperawatan Pada Keluarga, Kelompok/Masyarakat, Dan Integrasi Dengan
Pendekatan Keluarga)
Langkah proses pembelajaran sebagai berikut:
• Meminta masing-masing kelompok untuk mempresentasikan hasil diskusi asuhan
keperawatan pada keluarga, kelompok/masyarakat, dan integrasi dengan pendekatan
keluarga sesuai dengan rancangan yang disusun.
• Memimpin proses tanggapan (tanya jawab)
• Merangkum hasil diskusi

Sesi 5: Rangkuman dan Evaluasi Hasil Belajar

• Melakukan evaluasi dengan mengajukan 3 (tiga) buah pertanyaan sesuai
dengan topik pokok bahasan
• Memperjelas jawaban peserta terhadap masing-masing pertanyaan
• Bersama peserta merangkum poin-poin penting dari hasil proses pembelajaran
asuhan keperawatan pada keluarga, kelompok/masyarakat, dan integrasi
dengan pendekatan keluarga.
• Membuat kesimpulan

7
 7 URAIAN MATERI

A. PENGERTIAN UMUM KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) atau Keperawatan
Kesehatan komunitas adalah suatu bidang dalam keperawatan kesehatan yang
merupakan perpaduan antara keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan
dukungan peran serta aktif masyarakat, serta mengutamakan pelayanan
promotif, preventif secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan
kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu, ditujukan kepada
indididu, keluarga, kelompok dan masyarakat sebagai suatu kesatuan yang utuh,
melalui proses keperawatan untuk meningkatkan fungsi kehidupan manusia
secara optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya (ANA, 1986; APHA,
1996).

Keperawatan kesehatan komunitas pada dasarnya adalah pelayanan

keperawatan professional yang merupakan perpaduan antara konsep kesehatan
masyarakat dan konsep keperawatan yang ditujukan pada seluruh masyarakat
dengan penekanan pada kelompok resiko tinggi. Dalam pencapaian upaya
kesehatan yang optimal dilakukan melalui peningkatan kesehatan (promotif) dan
pencegahan (preventif) di semua tingkat pencegahan (Pencegahatn Primer
Pencegahan sekunder, Pencegahan tertier) dengan menjamin keterjangkauan
pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dan melibatkan klien sebagai mitra kerja
dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan keperawatan.

Tanggung jawab utama perawat Komunitas adalah keseluruhan populasi

dengan tujuan yang akan diwujudkan dalam pelayanan praktik keperawatan
kesehatan komunitas adalah pencapaian jadi diri klien secara maksimal dalam
penanggulangan masalah kesehatannya, kemampuan beradaptasi, kemampuan
berperan secara efektif serta terhindar dari gejala abnormal.

8
B. FILOSOFI/ PARADIGMA KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS
Filosofi keperawatan kesehatan komunitas digambarkan dalam empat aspek
paradigma yaitu : manusia, kesehatan, lingkungan dan keperawatan.
1. Manusia
Komunitas sebagai klien individu, keluarga kelompok atau masyarakat pada
wilayah dengan batas geografis tertentu yang memiliki keyakinan, minat yang
relatif sama serta berinteraksi untuk mencapai tujuan. Komunitas sebagai
klien dengan prioritas perhatian khusus pada kasus resiko tinggi, daerah
terpencil, konflik, rawan dan kumuh.
2. Kesehatan
Suatu kondisi terbebas dari tanda atau gejala penyimpangan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia serta Keseimbangan yang dinamis sebagai
dampak dari keberhasilan dalam mengatasi stresor. Perawat memandang
sehat mencakup semua tingkatan sejahtera yaitu pencapaian jati diri,
kemampuan beradaptasi, dapat berperan secara efektif dan terhindar dari
gejala abnormal.
3. Lingkungan
Semua faktor internal dan eksternal yang mempenngaruhi klien/komunitas
mencakup bio-psiko-sosial-kultural dan spiritual.
4. Keperawatan
Intervensi atau tindakan yang bertujuan untuk menekan stresor atau
meningkatkan kemampuan komunitas menghadapi stresor melalui Upaya
pencegahan primer, sekunder, dan tersier

Pelayanan Keperawatan merupakan bantuan yang diberikan karena adanya

kelemahan fisik dan atau mental, keterbatasan pengetahuan serta kurangnya
kemauan melaksanakan kegiatan sehari hari secara mandiri. Tujuan pelayanan
keperawatan komunitas adalah meningkatkan kemandirian masyarakat dalam
mengatasi masalah kesehatan untuk mencapai kondisi sehat secara optimal.
Pelayanan keperawatan diberikan secara langsung kepada seluruh masyarakat
dalam rentang sehat sakit dengan mempertimbangkan seberapa jauh masalah
kesehatan masyarakat memperngaruhi individu, keluarga, kelompok maupun
masyarakat.

9
C. PRAKTIK KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Praktik Keperawatan merupakan tindakan mandiri perawat professional melalui
kerjasama kolaborasi dengan klien dan tenaga Kesehatan lainnya pada saat
memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung
jawabnya. Praktik keperawatan sebagai tindakan keperawatan professional
menggunakan pengetahuan teoritik yang mantap dan kokoh dari berbagai ilmu
dasar (biologi, fisik, biomedik, perilaku, sosial) dan ilmu keperawatan sebagai
landasan untuk melakukan asuhan keperawatan.

Asuhan keperawatan adalah merupakan rangkaian kegiatan praktik

keperawatan yang diberikan kepada klien individu, keluarga, kelompok, maupun
masyarakat. Kegiatan ini dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan yang mencakup pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.

Proses keperawatan adalah ” Suatu rangkaian pemecahan masalah yang

sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat dalam memberikan pelayanan
keperawatan dan membantu klien mengatasi masalah keperawatan atau
meningkatkan kemandiriannya dalam mencapai status fungsi yang optimal.

Praktik keperawatan kesehatan masyarakat dilakukan untuk meningkatkan dan

memelihara kesehatan populasi dengan mengintegrasikan skill dan
pengetahuan yang relevan dengan keperawatan dan kesehatan masyarakat.
Praktik keperawatan komunitas adalah general dan komprehensif, tidak terbatas
terhadap usia atau diagnosa tertentu; Mengambil tempat di berbagai tatanan/
setting (acut care setting, ambulatory setting dan community setting) dengan
Memanfaatkan berbagai peran keperawatan professional. Pelayanan
Keperawatan kesehatan masyarakat diberikan secara berkelanjutan yang
ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat dengan
mengaplikasikan promosi kesehatan, pendidikan kesehatan, pemeliharaan
kesehatan, koordinasi, pelayanan berkelanjutan,

10
Karakteristik Praktik Perkesmas :
1. Praktik keperawatan kesehatan komunitas meningkatkan dan memelihara
kesehatan populasi dengan mengintegrasikan skill dan pengetahuan yang
relevan dengan keperawatan dan kesehatan masyarakat
2. Praktik keperawatan komunitas adalah general dan komprehensif, tidak
terbatas terhadap usia atau diagnosa tertentu; Mengambil tempat di berbagai
tatanan/ setting; Memanfaatkan berbagai peran keperawatan profesional
3. Pelayanan diberikan berkelanjutan ditujukan kepada individu, keluarga,
kelompok di komunitas dengan mengaplikasikan promosi kesehatan,
pendidikan kesehatan, pemeliharaan kesehatan, koordinasi, pelayanan
berkelanjutan
4. Fokus intervensi keperawatan pada pelayanan primary prevention,
secondary prevention, tertiary prevention.
5. Penekanan penanganan masalah kesehatan populasi dari pada individu
6. Penekanan pelayanan komprehensif dan berkelanjutan dari pada. Short
term dan episodic
7. Interaksi antara perawat dan klien equal; lebih besar kerjasama dengan
segmen kemasyarakatan lain
8. Memandang sehat mencakup semua tingkatan sejahtera mencakup
pencapaian jati diri, kemampuan beradaptasi, dapat berperan secara efektif
dan terhindar dari gejala abnormal
9. Adanya Autoritas, Akontabilitas, Pengambilan keputusan mandiri, Kolaborasi
multidisiplin dalam membantu penyelesaian masalah klien,
10. Mengadakan advokasi dalam mengatasi masalah klien dan memfasilitasi
pemberdayaan potensi organisasi dan system klien.
11. Kegiatan Praktik keperawatan komunitas antara lain :
a. Menyediakan pelayanan pada Masyarakat
b. Melayani klien pada semua umur dan lebih berfokus pada penanganan
masalah populasi daripada individu
c. Kolaborasi dengan berbagai disiplin ilmu
d. Menunjang klien berpartisipasi aktif dalam aktifitas promkes dan
memandang sehat dalam rentang sehat-sakit
e. Fokus utama intervensi melaksanakan upaya tingkat pencegahan
primer, sekunder, dan tersier

11
 Standar Praktik Keperawatan Kesehatan Masyarakat :
1. Perawat mengaplikasikan konsep teori sebagai dasar keputusan praktik
2. Perawat secara sistematis mengumpulkan data yang komprehensif dan
akurat
3. Perawat menganalisa data tentang masyarakat, kelompok, keluarga, dan
individu untuk menetapkan diagnosa Keperawatan
4. Pada setiap tingkat pencegahan perawat mengembangkan rencana
tindakan keperawatan yang spesifik sesuai kebutuhan klien
5. Perawat melakukan tindakan sesuai rencana untuk meningkatkan,
mempertahankan dan memelihara kesehatan; penanganan masalah
keperawatan aktual, mencegah penyakit, dan rehabilitasi
6. Perawat mengevaluasi respon masyarakat / komunitas, keluarga dan
individu terhadap hasil intervensi, menetapkan kemajuan terhadap
pencapaian tujuan serta perbaikan data dasar, diagnosa dan rencana.
7. Perawat berpartisipasi dalam peer review dan evaluasi lain untuk menjamin
kualitas praktik keperawatan. Perawat memikul tanggung jawab untuk
perkembangan profesional dan berkontribusi terhadap pertumbuhan profesi
lain.
8. Perawat berkolaborasi dengan provider kesehatan lain, tenaga profesional,
dan perwakilan komunitas dalam pengkajian, perencanaan, pelaksanaan,
serta program evaluasi terhadap kesehatan komunitas
9. Perawat berkontribusi terhadap riset teori dan praktik CHN

D. PERBEDAAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT DENGAN

KEPERAWATAN KESEHATAN KOMUNITAS

NO KEPERAWATAN KLINIK / RUMAH KEPERAWATAN KESEHATAN

SAKIT KOMUNITAS

1. Fokus Pelayanan bagi pasien di Fokus Pelayanan bagi keluarga dan

rumah sakit kelompok di komunitas

2. Penyediaan pelayanan keperawatan Penyediaan pelayanan keperawatan

secara Episodic Terdistribusi kepada semua keluarga dan
kelompok di komunitas

3. Bekerja dengan pasien di unit-unit Bekerja di berbagai setting dengan kondisi

khusus di rumah sakit klien sehat dan sakit

12
 3. Berkaitan dengan satu rumah sakit/ Berkaitan dengan semua institusi dan
satu institusi agensi komunitas dan internasional

4. Koordinasi pelayanan dengan Kooedinasi pelayanan dilaksanakan dengan

institusi dan agensi di komunitas berbagai agensi komunitas dalam
saat pemulangan pasien pelqwayanan medical dan non medikal

5. Menerima petunjuk terapi medic dari Menerima petunjuk terbatas dari pelayanan
resep dokter keperawatan, rentang kewenangan medic
dan secara tidak langsung di home health
care

6. Merencanakan dan memberikan Merencanakan dan memberikan asuhan

asuhan keperawatan individu keperawatan yang berpusat pada keluarga

7. Membatasi kewenangan pasien di Mendukung kewenagan keluarga kecuali

lingkubngan rumah sakit pada penyakit menular

8. Memberikan kesempatan terbatas Mengobservasi berbagai factor di

bagi keluarga untuk berhubungan lingkungan rumah yang dapat berubah
atau indicator-indikator kesehatan kesehatan setiap saat
lainnya

9. Membatasi observasi jenis Memfasilitasi observasi hubungan intim

hubungan privacy keluarga selama karena biasanya perilaku tidak dibatasi
di rumah sakit

10 Membatasi hubungan dengan Memfasilitasi hubungan professional

pegawai rumah sakit lain dengan manusia brbagai profesi lain,
Berperan koordinasi

E. KATEGORI PERAN DAN FUNGSI PERAWAT KESEHATAN KOMUNITAS

1. Peran Berorientasi Pada Klien (Melibatkan kegiatan pelayanan langsung
kepada klien) : Care provider, role model, konselor, pendidik, pembela,
pemberi pelayanan primer (Primary Care), manager kasus
2. Peran Berorientasi Pada Penyediaan Pelayanan Kesehatan (Peran yang
dirancang untuk meningkatkan pelaksanaan sistem penyediaan pelayanan
kesehatan yang berdampak pada pelayanan klien lebih baik) : Koordinator,
Kolaborator, Penghubung (Liaison)
3. Peran Berorientasi Pada Populasi (Biasanya berkaitan dengan perawatan
klien yang spesifik, pada kelompok komunitas) : Case finder, leader, peneliti,
pembaharu.

13
Peran Perawat Komunitas :

Saat ini peran perawat komunitas masih masa Transisi dalam proses berubah.
Tingkat perawat praktisi banyak melakukan primary care dan promosi
kesehatan terhadap individu dan Perawat dituntut dapat fleksibel dan mampu
menyesuaikan diri dengan kebutuhan dan situasi klien.

Berbagai faktor yang mempengaruhi Peran Perawat saat ini antara lain :
Kebijakan organisasi; Norma sosial dan budaya komunitas; Persepsi
masyarakat terhadap CHN; serta Kemampuan Perawat yang ada diberbagai
tatanan.

TUGAS DAN PERAN PERAWAT DI INDONESIA

Berdasarkan UU nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan, dinyatakan bahwa

Peran atau tugas Perawat adalah :

1. Pemberi Asuhan Keperawatan (Pelaksana);

2. Penyuluh dan konselor bagi Klien (Pendidik);
3. Pengelola Pelayanan Keperawatan (Pengelola);
4. Peneliti Keperawatan (Peneliti);
5. Pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan wewenang; dan/atau
6. Pelaksana tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu.

Peran Pelaksana
a. Sebagai pemberi asuhan keperawatan kepada klien yang diberikan kepada
klien individu, keluarga, kelompok di masyarakat sepanjang rentang sehat-
sakit
b. Lingkup pelayanan keperawatan komunitas
Pencegahan primer
- Pencegahan sekunder
- Pencegahan tersier

14
Fungsi Perawat terkait Peran Pelaksana
a. Memberikan perawatan langsung kepada klien : ROM, Pengobatan,
Pemeliharaan kebersihan, Adaptasi lingkungan, ambulasi, treatment
b. Memberikan perawatan tidak langsung : Koordinasi pelayanan keperawatan,
penjelasan pelayanan yang tersedia, rujukan ke sumber di komunitas
c. Membina aktifitas pemeliharaan Kesehatan
- Mengkaji & menunjang praktik perilaku sehat
- Mendukung potensi keluarga

Peran Pendidik
a. Peran pendidik penting bagi perawat komunitas karena tujuan utama CHN
adalah kemandirian klien
b. Tujuan Pendidikan kesehatan :
- Mampu mengambil keputusan yang baik tentang pelayanan kesehatan
- Mampu memulai perilaku yang bermanfaat bagi kesehatan
- Mampu merubah perilaku yang membahayakan kesehatan.

Fungsi Perawat terkait Peran Pendidik

a. Mengkaji kebutuhan klien : apa yang diketahui, perlu diketahui, dan ingin
diketahui
b. Menyediakan pelayanan pendidikan kesehatan
c. Menyelenggarakan pendidikan kesehatan dengan topik nutrisi, eksercise,
managemen stress, penanggulangan penyakit
d. Mengajarkan informasi yang relevan untuk kesehatan klien dan gaya hidup
sehat
e. Membantu memilih sumber informasi : buku bacaan, televisi, majalah,
kerabat

Peran Pengelola
a. Ketrampilan mengelola : Mengkoordinir aktifitas orang lain untuk mencapai
tujuan spesifik

15
b. Perawat mempunyai posisi ideal sebagai koordinator karena memahami
kebutuhan klien
c. Koordinasi adalah proses mengorganisasikan dan memadukan pelayanan
seghingga efisien

Fungsi Perawat terkait peran Pengelola

a. Melakukan supervisi pelayanan klien
b. Melakukan supervisi anggota tim kesehatan dibawahnya
c. Mengelola sistem ketenagaan dan sistem pelayanan klien
d. Mengkoordinir aktifitas perencanaan komunitas

Peran Peneliti
a. Peneliti mengekplorasi fenomena
b. Penelitian yang berfokus pada kegiatan investigasi menjadi tg.jwb. Semua
perawat
c. Riset yang efektif didasarkan semangat inquiry, keterbukaan pemikiran,
kemampuan observasi, dan analisa informasi dan situasi

Fungsi Perawat terkait peran Peneliti

a. Melakukan penilaian hasil riset
b. Mengevaluasi penyelidikan menggunakan kriteria
c. Membaca dan mengkritik hasil riset
d. Menyebarluaskan temuan riset
e. Berpartisipasi melaksanakan riset orang lain
f. Merancang dan menyelenggarakan riset jika memenuhi kriteria.

WEWENANG PERAWAT
Berdasarkan UU nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan, dinyatakan bahwa
Kewenangan Perawat di pelayanan kesehatan mencakup kewenangan Perawat
terkait Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perseorangan.

16
 1. Wewenang Perawat dalam Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Melakukan pengkajian keperawatan kesmas di tingkat keluarga dan
masyarakat
b. Menetapkan permasalahan keperawatan kesmas
c. Membantu penemuan kasus penyakit
d. Merencanakan tindakan keperawatan kesmas
e. Melakukan rujukan kasus
f. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan kesmas
g. Menjalin kemitraan, pemberdayaan dan advokasi dalam perawatan
kesmas
h. Mengelola kasus / Case Management
i. Melakukan penatalaksanaan keperawatan komplementer dan alternatif
2. Wewenang Perawat dalam Upaya Kesehatan Perorangan
a. Melakukan pengkajian keperawatan secara holistik
b. Menetapkan diagnosis keperawatan
c. Merencanakan tindakan keperawatan
d. Melaksanakan tindakan keperawatan
e. Mengevaluasi tindakan keperawatan
f. Melakukan rujukan
g. Memberi tindakan gadar sesuai dg kompetensi
h. Memberi konsultasi keperawatan & berkolaborasi dg dokter
i. Melakukan penyuluhan kesehatan dan konseling
j. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada klien sesuai dengan
resep tenaga medis atau obat bebas dan bebas terbatas

Materi Pokok 1: Asuhan Keperawatan Individu

A. Pengkajian Keperawatan Individu
Pengkajian merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan
data dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien. Pengkajian dilakukan dengan menggunakan form pengkajian
individu (Kemenkes, 2014).

17
 Pengkajian pada individu rawat jalan dilakukan secara singkat dan fokus pada
keluhan yang dirasakan. Pengkajian pada individu yang dirawat di Puskesmas
dilakukan secara komprehensif. Hal-hal yang perlu dikaji antara lain:
1. Identitas
a. Nama Individu yang sakit
b. Diagnosa medis
c. Sumber dana kesehatan
d. Rujukan dokter/RS
2. Keadaan Umum
3. Sirkulasi/Cairan
4. Pernafasan
5. Pencernaan
6. Perkemihan
7. Muskuloskeletal
8. Neurosensori
9. Kulit
10. Tidur dan istirahat
11. Mental
12. Komunikasi dan budaya
13. Kebersihan diri
14. Perawatan diri sehari-hari
15. Keterangan tambahan terkait individu

B. Diagnosis Keperawatan Individu

Diagnosa keperawatan memberikan dasar dalam pemilihan intervensi untuk
mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat, baik yang bersifat
aktual, risiko, kemungkinan (possible), maupun sejahtera (wellness).

C. Perencanaan Tindakan Keperawatan Individu

Dalam perencanaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan hasil
pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan
petunjuk dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah,
menurunkan, atau mengeliminasi masalah kesehatan klien. Dalam
perencanaan keperawatan, perawat menetapkan berdasarkan hasil

18
pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang merupakan
petunjuk dalam membuat tujuan dan asuhan keperawatan untuk mencegah,
menurunkan, atau mengeliminasi masalah kesehatan klien.

1. Rumusan Tujuan
Tujuan adalah petunjuk untuk menyeleksi intervensi keperawatan dan
kriteria hasil dalam mengevaluasi intervensi yang telah diberikan, dalam
menetapkan tujuan dan ukuran hasil yang diharapkan ditekankan pada
diagnosa, masalah yang mendesak, dan sumber-sumber klien serta sistem
pelayanan keperawatan
2. Menetapkan Intervensi
Rencana Tindakan/intervensi ditetapkan, meliputi:
a. Intervensi mandiri (independent): tindakan yang diprakarsai sendiri oleh
perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya atau
menanggapi reaksi karena adanya stressor (penyakit), misalnya:
1) Membantu klien dalam melakuan kegiatan sehari-hari
2) Memberikan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus
3) Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan
perasaannya secara wajar
4) Menciptakan lingkungan terapeutik
b. Intervensi saling ketergantungan (interdependent/kolaborasi): tindakan
keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim perawatan atau dengan
tim kesehatan lainnya seperti dokter, fisioterapi, analis kesehatan dan
sebagainya, misalnya dalam hal:
1) Pemberian obat-obatan sesuai dengan instruksi dokter
2) Pemberian infus
c. Intervensi rujukan/ketergantungan (dependent): tindakan keperawatan
atas dasar rujukan dari profesi lain, diantaranya dokter, psikolog,
psikiater, ahli gizi, fisioterapi, dan sebagainya, misalnya:
1) Pemberian makan pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat
oleh ahli gizi
2) Latihan fisik – ahli fisioterapi

19
D. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Individu
Pelaksanaan atau implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan
yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

Dalam Implementasi keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan:

1. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
2. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki,
penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian
terhadap penyakit dan intervensi.
3. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.
4. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah
serta upaya peningkatan kesehatan.
5. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi
kebutuhannnya.
6. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan
kepada klien.

E. Evaluasi Hasil Tindakan Keperawatan Individu

Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan
klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. Dalam
melakukan proses evaluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti oleh
perawat, antara lain:
1. Mengkaji ulang tujuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
2. Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan.
3. Mengukur pencapaian tujuan.
4. Mencatat keputusan atau hasil pengukuran pencapaian tujuan.
5. Melakukan revisi atau modifikasi terhadap rencana keperawatan bila perlu

20
CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN TUBERKULOSIS

Pengkajian
1. Riwayat kesehatan:
a. Riwayat masa lalu: riwayat TBC Paru pada keluarga, riwayat pengobatan
TBC, PMO, kebiasaan/ perilaku membuang dahak sembarangan, merokok
b. Riwayat saat ini: kaji adanya batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih,
batuk dahak bercampur darah, sesak nafas, badan lemas (malaise), nafsu
makan menurun, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, sulit tidur, demam/ meriang lebih dari satu bulan
2. Pemeriksaan fisik, meliputi:
a. Tanda vital: suhu badan, frekuensi pernafasan, pola pernafasan, frekuensi
nadi; berat badan (turun atau tetap dalam 6 bulan terakhir), tekanan darah.
b. Fokus pemeriksaan fisik pada pasien TBC
1) Perkusi didapatkan suara redup
2) Auskultasi suara nafas; adanya bronchial, suara nafas tambahan: ronki
basah kasar dan nyaring area paru
3) Retraksi otot-otot interkostal
3. Pemeriksaan diagnostik meliputi:
a. Pemeriksaan sputum (Sewaktu Pagi Sewaktu/ SPS)
b. Ziehl Neelsen (pemeriksaan BTA)
c. Test kulit (Protein Purified Derivate/ PPD atau Mantoux test)
d. Foto torak
4. Pengkajian lingkungan: data kondisi lingkungan rumah pasien TBC,
diantaranya pencahayaan sinar matahari, ventilasi udara, jenis lantai.
5. Pengkajian psikososial: kaji perasaan isolasi, penolakan lingkungan,
perubahan harga diri, peran, strategi koping; kaji sistem pendukung termasuk
keluarga, orang yang berarti dan teman; aktivitas kehidupan sehari-hari
termasuk perubahan yang terjadi; status pekerjaan, aktivitas sosial, hobi, dan
sumber finansial.
6. Pengkajian kebutuhan pembelajaran klien dan keluarga (terkait 5 tugas
keluarga)

21
Diagnosis Keperawatan
Berdasarkan kajian data yang diperoleh maka diagnosis keperawatan yang dapat
ditemukan pada klien dengan tuberkulosis paru adalah sebagai berikut:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Risiko koping individu tidak efektif
4. Manajemen kesehatan tidak efektif

Rencana Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tujuan:
Setelah dilakukan kunjungan sebanyak 6 kali klien dapat mempertahankan jalan
nafas yang efektif.
Kriteria hasil:
Klien dapat: mengeluarkan sekret tanpa bantuan, menunjukkan perilaku untuk
memperbaiki/ mempertahankan bersihan jalan nafas, berpartisipasi dalam
program pengobatan.
Rencana tindakan:
a. Monitor fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, irama, kedalaman dan
penggunaan otot aksesori)
b. Catat kemampuan untuk mengeluarkan dahak melalui batuk efektif (catat
karakteristik dahak, jumlah sputum dan adanya hemoptisis)
c. Lakukan latihan batuk efektif dan nafas dalam
d. Anjurkan klien mempertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari
e. Berikan obat–obatan sesuai indikasi seperti agen mukolitik bronkhodilator
f. Libatkan keluarga memantau klien melakukan latihan batuk efektif dan nafas
dalam

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan:
Setelah dilakukan kunjungan sebanyak 12 kali klien mampu mempertahankan
keseimbangan nutrisi sesuai kebutuhan.

22
 Kriteria hasil:
Klien dapat melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan /atau
mempertahankan berat badan yang tepat.
Rencana tindakan:
a. Identifikasi pola diet klien terkait makanan yang disukai/ tidak disukai
b. Catat status nutrisi klien (turgor kulit, berat badan, integritas mukosa oral,
kemampuan menelan, riwayat mual/ muntah atau diare)
c. Monitor anoreksia, mual dan muntah dan catat kemungkinan hubungan
dengan pemberian obat
d. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang kebutuhan gizi seimbang (tinggi
kalori dan protein dengan porsi kecil tetapi sering)
e. Libatkan keluarga dalam mengawasi asupan nutrisi
f. Monitor berat badan setiap bulan
g. Ajarkan klien dan keluarga dalam menyusun menu seimbang sesuai
kebutuhan klien

3. Risiko koping individu tidak efektif

Tujuan:
Setelah dilakukan kunjungan sebanyak 8 kali klien dan keluarga menunjukkan
koping efektif terhadap program pengobatan.

Kriteria hasil:
Klien mampu: menunjukkan kepatuhan dengan minum obat anti TBC setiap hari.

Rencana tindakan:
a. Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang pengobatan TBC
b. Berikan informasi tertulis khusus pada klien sebagai panduan (jadwal obat)
c. Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang alasan pengobatan dalam jangka
waktu yang panjang, dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan,
efek samping obat dan cara mengatasinya serta dampak putus obat
d. Diskusikan penerimaan klien dan keluarga terhadap TBC Paru, hal-hal yang
perlu dilakukan dan harapan,

23
 e. Libatkan keluarga dalam pemberian dukungan pada klien berupa dukungan
informasional, emosional, penghargaan dan instrumental.

4. Manajemen kesehatan tidak efektif

Tujuan:
Setelah dilakukan kunjungan sebanyak 20 kali klien mampu menunjukkan
adaptasi terhadap pengobatan TBC Paru dan tuntas berobat.
Kriteria hasil:
Klien menunjukkan perubahan pola hidup dalam penyelesaian pengobatan TBC
Paru hingga tuntas.
Rencana tindakan:
a. Diskusikan pola hidup klien yang akan menjadi pendorong dan penghambat
kesembuhan
b. Identifikasi orang lain yang berisiko (anggota keluarga di rumah, teman)
c. Ajarkan klien etika batuk yaitu batuk/ bersin dengan cara menutup mulut pakai
kertas tissue/ saputangan/ lengan dalam baju; hindari meludah sembarangan
(meludah pada tempat tertutup yang berisi/ mengandung desinfektan: air
sabun, lisol, cairan pemutih pakaian/ klorin); gunakan tissue sekali pakai; dan
ajarkan teknik mencuci tangan yang tepat.
d. Ajarkan keluarga cara memberi dukungan pada tahap intensif pengobatan
e. Libatkan keluarga sebagai pengawas minum obat (PMO) dalam mengawasi
klien minum obat
f. Anjurkan keluarga agar membawa anggota keluarga ke pelayanan kesehatan
untuk pemeriksaan sputum ulang dan jika ditemukan adanya efek samping
yang berat dari obat TB Paru (mulut kering, sakit kepala, mual berlebihan,
konstipasi)
g. Jelaskan pentingnya melakukan pemeriksaan BTA ulang secara periodik
selama program terapi
h. Motivasi untuk makan makanan bergizi (gizi seimbang)

Pelaksanaan
Pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai rencana dengan melibatkan anggota
keluarga di dalam setiap tindakan keperawatan agar klien dan keluarga memiliki

24
kemampuan kognitif, afektif serta psikomotor dalam mengatasi masalah
tuberkulosis paru. Disamping itu, perawat dapat memanfaatkan sumber-sumber
yang tersedia dalam keluarga dalam rangka meningkatkan perilaku hidup sehat
keluarga.

Evaluasi
Tahap selanjutnya adalah melakukan penilaian (evaluasi) terhadap respon verbal
dan non verbal klien selama melakukan tindakan keperawatan untuk melihat
keberhasilan dari tindakan keperawatan yang dilakukan. Evaluasi terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan adalah sebagai berikut:
1. Kecepatan nafas dalam batas normal
2. Tidak ada sesak nafas
3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan adekuat
4. Klien mampu mendemonstrasikan latihan nafas dalam dan batuk efektif
5. Klien mampu melakukan cara-cara untuk mencegah penularan
6. Pengetahuan klien dan keluarga meningkat tentang perawatan, pengobatan dan
pencegahan penularanTBC Paru
7. Keluarga mampu memodifikasi lingkungan untuk mencegah penularan TBC
8. Keluarga terlibat aktif dalam perawatan klien TBC Paru
9. Keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk mengatasi TBC
Paru

Materi Pokok 2: Asuhan Keperawatan Keluarga

Proses keperawatan pada umumnya terdiri dari lima tahap yaitu pengkajian,
analisa/ perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
Pengkajian merupakan tahap pertama dalam proses keperawatan merupakan
tahap kritikal dan kemungkinan dapat menentukan keberhasilan tahap
berikuntuknya. Mengingat tahap pengkajian memegang peran kunci penerapan
proses keperawatan, maka pengkaji (Assessor) harus memahami betul lingkup
area serta berbagai metode dan tool untuk mengkaji dan faktor-faktor yang
mempengaruhi proses pengkajian.

25
A. Pengkajian Keperawatan Keluarga
Pengkajian merupakan tahap pertama dari proses keperawatan dan
merupakan tahap yang kritikal menuruntuk Shaw, 1993. Sedangkan
menuruntuk Yura & Walsh (1988), Pengkajian merupakan suatu tindakan
peninjauan situasi manusia untuk memperoleh data tentang klien dengan
maksud menegaskan situasi penyakit, diagnosa masalah klien, penetapan
kekuatan dan kebutuhan promosi Kesehatan klien. Data yang dikumpulkan
dalam pengkajian mencakup data subyektif dan objektif. Data diperoleh dari
apa yang diungkapkan klien secara verbal kepada perawat atau diperoleh
melalui observasi langsung dan pengukuran atau hasil konsultasi dengan
pemberi pelayanan Kesehatan lain. Berbagai sumber dapat digunakan dalam
pengkajian, tetapi pengkajian fisik merupakan elemen essensial yang perlu
dilakukan untuk memvalidasi riwayat atau mengidentifikasi area yang perlu
diekplorasi lebih jauh.

1. Sumber Data
Sumber data dalam pengkajian keluarga dapat diperoleh dari interview
dengan klien berkaitan dengan kejadian sebelumnya dan kejadian
sekarang, penilaian subyektif misalnya pengalaman setiap anggota
keluarga, maupun temuan yang objektif misalnya hasil observasi berbagai
fasilitas yang ada dirumah keluarga. Sumber data keluarga dapat juga
diperoleh dari informasi yang tertulis atau lisan dari berbagai agensi yang
berhubungan atau bekerjasama dengan keluarga, atau informasi dari
anggota tim Kesehatan lain.

2. Tools/ Instrumen Pengkajian

Tersedia berbagai pedoman yang dapat digunakan untuk membantu
perawat dalam mengumpulkan data dan membantu mengorganisir
informasi. Hal yang sangat penting dalam pengkajian ini adalah instrumen
harus diseleksi dengan hati-hati, instrumen harus sesuai dengan maksud
pengkajian. Kemudian juga harus hati-hati memilih instrumen dengan
kerangka konsep yang mendasari aktifitas pengkajian untuk
mengidentifikasi fenomena keperawatan. Berbagai pendekatan yang telah
direkomendasikan dalam mengkaji keluarga dan hal ini tergantung

26
kerangka konsep yang diyakini perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan keluarga. Beberapa tehnik pengkajian telah dikembangkan
antara lain yang dapat digunakan dalam pengkajian keluarga adalah
genogram dan ecomap. Genogram dan ecomap ini merupakan komponen
essensial dalam pengkajian keluarga.

Genogram merupakan diagram yang menggambarkan silsilah dan struktur

keluarga untuk mencatat informasi tentang anggota keluarga dan
hubungan antar generasi minimal dalam tiga generasi. Genogram
mengandung banyak informasi untuk merencanakan strategi intervensi
karena pada genogram ini tergambar kompleksitas keluarga. Genogram ini
pertama kali dikembangkan pada teori keluarga oleh Murray Bowen tahun
1978 ( Hanson & Boyd, 1996). Pada Genogram ini memungkinkan perawat
profesional untuk mengorganisasikan sejumlah informasi sehingga pola
hubungan antar generasi dapat di lihat lebih jelas. Informasi yang dapat
digambarkan pada genogram antara lain mencakup struktur dan
keanggotaan keluarga, pola interaksi anggota keluarga, riwayat Kesehatan
setiap anggota keluarga termasuk kematian dan Kesakitan, dan informasi
penting lainnya.

Ecomap atau ecologi map adalah diagram hubungan antar anggota

keluarga sebagai unit dan hubungannya dengan komunitas di
lingkungannya. Ekologi merupakan cabang ilmu yang mempelajari
hubungan timbal balik antara organisme dengan organisme lain di
lingkungannya. Blangko ecomap yang kosong terdiri dari lingkaran besar
dengan lingkaran kecil di sekitarnya. Kemudian untuk melengkapinya
genogram keluarga ditempatkan di tengah gambar lingkaran besar dan
lingkaran kecil yang ada diluar sekitar lingkaran besar merupakan
masyarakat, agensi atau institusi yang mempunyai makna dalam kontek
keluarga. Diagram ecomap ini dapat memberikan gambaran kekuatan dan
keluargaemahan sistem dukungan sosial di keluarga.

Tool atau instrumen lain yang dapat dikembangkan oleh perawat guna
mengumpulkan data keluarga antara lain adalah pedoman observasi,

27
angket atau pedoman wawancara. Penggunaan Instrumen ini sudah biasa
digunakan dalam asuhan keperawatan keluarga, namun perlu
dipertimbangkan Kesehatanesuaiannya dengan tujuan atau data yang
akan dicari. Pedoman observasi seharusnya berisikan pedoman untuk
melakukan pengamatan terhadap suatu gejala atau kondisi subyek yang
diamati misalnya perilaku interaksi anggota keluarga, kondisi/ karakteristik
sarana fisik di lingkungan rumah. Pedoman wawancara seharusnya
berisikan pertanyaan tentang fakta atau informasi segala sesuatu yang
berkaitan dengan subyek atau pengalaman dan pengetahuan subyek
tentang kejadian spesifik. Pedoman wawancara dapat juga berisikan
pertanyaan tentang persepsi atau perasaan subyek terhadap dirinya, orang
lain, atau suatu kejadian serta alasan subyek dengan perilakunya.
Sedangkan angket yang terstruktur biasanya untuk mendapatkan data
yang konkrit/ objektif, jelas dan subyek tinggal memilih skala yang telah
disediakan atau mengisi dengan jawaban yang tegas.

Pada keperawatan keluarga berubah merupakan inti dari intervensi

keperawatan, oleh karena itu berubah menjadi konsep penting dalam
pengkajian keluarga. Keluarga membuntukuhkan Kesehataneimbangan
dalam berubah. Konsep berubah sangat penting dalam keperawatan
keluarga : Perubahan tergantung pada persepsi terhadap masalah,
Perubahan tergantung pada konteks, Perubahan tergantung pada tujuan,
Pemahaman tunggal bukan suatu perubahan, Perubahan tidak sama pada
semua anggota, Fasilitasi perubahan menjadi tanggung jawab perawat,
Perubahan berkaitan dengan berbagai penyebab.

Pertanyaan pengkajian keluarga berkaitan dengan model dikelompokkan

kedalam 3 kategori utama yaitu struktural, developmental, fungsional.
Komponen struktur akan menjawab pertanyaan siapa didalam keluarga,
seperti apa hubungannya diantara anggota keluarga. Pada struktur
terdapat aspek internal, eksternal dan kontektual. Kategori kedua adalah
perkembangan keluarga yang terdiri dari tahap perkembangan keluarga,
tugas perkembangan keluarga, dan attachment. Area ketiga adalah fungsi
keluarga yang terdiri dari aspek instrumental & expressive. Fungsi keluarga

28
 dikaitkan dengan bagaimana individuividu secara aktual dibantu dalam
berhubungan satu dengan lainnya atau berbagai aspek kehidupan
keluarga saat ini. Aspek instrumental fungsi keluarga adalah aktifitas hidup
sehari-hari seperti makan, tidur, pemeliharaan Kesehatan. Aspek
ekspresive fungsi keluarga adalah fungsi emosi, komunikasi verbal dan
nonverbal, pemecahan masalah, keyakinan dan lain-lain.

3. Pelaksanaan Pengkajian
Hubungan saling percaya perawat dengan klien/ keluarga merupakan
langkah awal yang perlu diciptakan sebelum melakukan intervensi
keperawatan. Hubungan saling percaya ini dapat diupayakan dengan
memunculkan keterbukaan dan kejujuran dalam interaksi perawat-klien,
konsistensi dengan kontrak. Kepercayaan dapat dikembangkan ketika
perawat mampu membawa klien/ keluarga menerima dan memahami
kemampuan dan keyakinannya. Pengkajian keluarga dapat ditingkatkan
setelah adanya hubungan saling percaya antara perawat dengan klien/
keluarga tersebut.
Biasanya data dikumpulkan dengan sepintas pada setiap area yang akan
dikaji, kemudian jika pengkaji menemukan potensi atau kemungkinan
masalah, maka mereka akan menggali area tersebut secara lebih
mendalam. Kegiatan interview dapat juga dilakukan terhadap kesehatan
seluruh anggota keluarga pada tahap awal pengkajian, sehingga dapat
memberi kesempatan pada setiap anggota keluarga untuk mengungkapkan
persepsinya.

Variabel data pengkajian keluarga (Friedman) terdiri dari 6 kategori

pertanyaan yaitu:
a. Data Umum keluarga
b. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
c. Data Lingkungan
d. Struktur Keluarga ( Struktur peran, value, komunikasi, kekuatan)
e. Fungsi Keluarga (Fungsi Afektif, sosialisasi, pelayanan
Kesehatan,ekonomi, reproduksi)
f. Stress dan Koping keluarga

29
 Gambar 1. Simbol Genogram

Laki-laki Perempuan Menikah Cerai

Pisah Anak Angkat

Anak Kandung

Anak Kembar

Aborsi
Klien
Meninggal Tinggal dalam 1 rumah

Catatan :
Aturan yang harus dipenuhi dalam pembuatan genogram
• Anggota keluarga yang lebih tua berada di sebelah kiri.
• Umur Anggota keluarga ditulis pada simbol laki-laki atau perempuan
• Tahun dan penyebab kematian di sebalah simbol laki-laki atau perempuan
• Penggunaan simbol dalam genogram

PENGEMBANGAN INSTRUMEN PENGKAJIAN KELUARGA

1. Data Umum Keluarga

Konsep Interaksi Observasi Pengukuran

1. Nama Siapa kepala keluarga
Keluarga
2. Alamat & Apa nama alamat tempat tinggal Tersedia
No. Telepon keluarga ini sarana alat
Adakah pesawat telepon dan telepon/ sarana
berapa nomor teleponya komunikasi
3. Komposisi Berapa jumlah angota keluarga
keluarga Bagaimana hubungan setiap
Laki-lakidengan kepala
anggota keluarga
keluarga

30
 Berapa laki-laki dan berapa
perempuan
4. Tipe Apa tipe keluarga ini mis :
keluarga keluarga inti, keluarga ekstendet,
single adult dan lain-lain
5. Latar Apa latar belakang budaya/ adat Adakah
belakang istiadat keluarga simboh-simbol
adat-istiadat/ Sudah berapa lama tinggal di atau objek
budaya wilayah ini yang
Apa jenis budaya di sekitar tempat menunjukan
tinggal keluarga saat ini budaya
Bagaimana pengaruh budaya Menggunakan
terhadap kehidupan sehari-harinya pola perilaku
(makan, sosialisasi, bekerja, terkait budaya
berhubungan, tanggung jawab
rumah tangga)
Apa bahasa yang digunakan
sehari-hari
Bagaimana budaya
mempengaruhi keyakinannya
terhadap Kesehatan, dan
pelayanan Kesehatan anggota
6. Agama Apa agama yang dianuntuk Terdapat
keluarga dan bagaimana symbol-simbol
prakteknya bagi semua anggota keagamaan di
keluarga sekitar rumah
Apakah keyakinan atau value dan
agama dirasa penting bagi pekarangannya
anggota keluarga
7. Status Apa tingkat pendidikan dan
Sosial ketrampilan yang dimiliki anggota
keluarga
Apa pekerjaan anggota keluarga
Anggota keluarga yang mana yang
saat ini bekerja
Apakah keluarga mendapatkan
income tambahan, jika ya dari
mana
8. Aktifitas
rekreasi
keluarga

2. Tahap Perkembangan
Konsep Interaksi Observasi Pengukuran
1. Tahap Tahap perkembangan keluarga :
perkembangan - Keluarga baru
keluarga saat ini

31
 - Childbearing (Menunggu
keluargaahiran)
- Keluarga dengan anak
prasekolah
- Keluarga dengan anak usia
sekolah
- Keluarga dengan anak remaja
- Keluarga dengan anak
launching
- Keluarga dengan anak usia
dewasa
- Keluarga lansia
2. Tugas Tugas perkembangan keluarga :
perkembangan - Pemeliharaan fisik
keluarga yang - Penyediaan sumber-sumber
telah terpenuhi - Kehamilan
- Sosialisasi
- Perluasan dan reproduksi
- Komunikasi
- Hubungan kemasyarakatan
- Motivasi dan moral
3. Keeratan Sejauhmana kebersamaan satu Siapa yang Berapa kali
(Attachment) sma lain pada anggota keluarga? duduk terlihat anggota
dengan siapa masing-masing sangat dekat keluarga
anggota keluarga erat Siapa yang kontak mata
hubungannya bicara dengan
Siapa berkeluargaahi dengan siapa
siapa dalam anggota keluarga, Siapa yang
secara vwerbal atau secara fisik telah kontak
Siapa yang mempunyai mata atau
hubungan hangat, daringan siapa memberikan
sentuhan
4. Riwayat
keluarga inti
5. Riwayat asal-
usul kedua orang
tua

3. Struktur Keluarga

Konsep Interaksi Observasi Pengukuran

1. Komposisi
Keluarga
Data Genogram

2. Sistem a. Nilai budaya dan etnik apa Adakah objek Jumlah objek
Nilai yang dirasa penting bagi yang bernilai di yang bernilai
keluarga Mis : rumah : Mis : dan tipenya
Produktifitas/ bekerja; sejumlah buku,
Pendidikan; Furniture yang
Individuividualisme; mahal, Piala/

32
 Materialisme; Pembersih; penghargaan,
Kesehatan; Keluarga; perlengkapan
Agama olah raga, Obat-
b. Bagaimana nilai ini obatan
disampaikan ke anggota
keluarga dan di lakukan
oleh keluarga
c. Apakah saat ini muncul
konflik nilai pada anggota
keluarga
d. Bagaimana nilai keluarga
mempengaruhi Kesehatan
dan fungsi keluarga
3. a. Bagaimana anggota a. Catat tingkat Sosiogram
Komunikasi keluarga mengungkapkan efektiftitas hubungan
kebutuhan dan komunikasi anggota
perasaannya ?; Apakah diantara keluarga
komunikasi terbuka/ anggota
tertuntukup, sabar, dapat keluarga Mis :
diterima diantara anggota Kesehatanesua
keluarga. ian antara
b. Siapa bicara dengan komunikasi
siapa, dan masalah apa verbal dan non
yang dibicarakan. verbal; antara
c. Masalah pribadi yang isi pesan
mana yang didiskusikan dengan yang
secara terbuka/ diharapkan
tertuntukup b. Anggota
d. Apa issu emosional di keluarga yang
keluarga mana yang
e. Seberapa sering keluarga perhatian,
mendiskusikan issue mengungkapka
bersama dalam kelompok n pandangan,
validasi
informasi
c. Adakah kontak
mata, sentuhan
diantara
anggota
4. Sistem a. Apakah semua peran yang a. Siapa
Peran formal dari setiap anggota yang menjawab
keluarga terpenuhi Mis : setiap
suami-istri, ayah-ibu, pertanyaan
orang tua-anak, saudara b. Siapa
laki-laki-perempuan yang
b. Apakah setiap anggota mengasuh
keluarga mempunyai

33
 peran informal Mis : anak, hewan
Negosiator, dominator, ternak
distraktor, Kompromis, c. Siapa yang
pengasuh, pencari nafkah, menyiapkan
pesakitan dan lain-lain. makanan,
c. Bagaimana setiap anggota mengatasi
keluarga melakukan peran keuangan,
formal dan informalnya belanja barang-
d. Bagaimana perasaan barang rumah
anggota keluarga terhadap tangga.
peran dirinya dan anggota d. Siapa
keluarga yang lain yang
e. Apakah anggota keluarga memelihara
dapat merubah perannya kendaraan,
kebon
e. Siapa
yang disuruh-
suruh, sopir
dan lain-lain.
5. Struktur a. Apa topik/ Issu yang Apa perilaku Sosiogram yang
Peran didiskusikan dan nonverbal menggambarkan
diputuskan keluarga Mis : anggota keluarga struktur
pekerjaan, pendidikan, selama berdiskusi kekuatan
pengeluaran, aktifitas Mis : intonasi
masyarakat, pekerjaan suara, kontak
rumah tangga. mata, postur
b. Apa proses yang tubuh, sentuhan.
digunakan untuk membuat
keputusan oleh keluarga
Mis : consensus,
Bargaining, kompromi,
paksaan.
c. Siapa pembuat keputusan,
Sejauhmana pentingnya
pembuatan keputusan
bagi keluarga, siap[a
biasanya yang membuat
kata akhir.
d. Apa jenis kekuatan yang
dimiliki setiap anggota
keluarga Mis :
Kewenangan, senioritas,
keahlian, reward, paksaan,
kasih sayang
e. Adakah koalisi antar
anggota keluarga Mis :

34
 Ayah-ibu, Ibu-anak
perempuan, dan lain-lain.

4. Fungsi Keluarga

Konsep Interaksi Observasi Pengukuran

1. Affektif a. Apa kebutuhan setiap Apakah anggota

anggota keluarga waspada dan
b. Bagaimana setiap anggota responsive
keluarga mengekspresikan terhadap
kebutuhannya kebutuhan dan
c. Bagaimana anggota keluarga perasaan dari
berespon terhadap kebutuhan anggota yang
anggota keluarga lain Mis : lain
privacy, rekreasi, sosialisasi,
tekanan pekerjaan, beban
finasial, tugas rumah tangga
dan lain-lain.
d. Siapa anggota keluarga yang
mengungkapkan masalah
khusus
e. Apakah setiap kebutuhan dan
ketertarikan anggota keluarga
direspek secara berkualitas
oleh anggota lain
f. Bagaimana anggota keluarga
mengasuh dan memberikan
dukungan anggota lain
g. Apakah anggota keluarga
anda dekat atau jauh
h. Apa yang membuat setiap
anggota spesial
2. Keperluan a. Dimana tempat tinggal anda a. Jenis a. Jumlah
fisik & b. Apakah anda mempunyai bangunan kamar,
asuhan Kulkas, mesin cuci, pengering b. Kondisi kamar mandi
Kesehatan c. Apakah rumah anda sendiri kamar, b. recall
atau kontrakan furniture makanan
d. Siapa yang tinggal bersama c. Sumber selama tiga
anda cahaya, hari
e. Apa masalah untukama di bau, gaduh c. TB & BERAT
rumah anda d. Alat-alat BADAN
f. Apa yang dimakan keluarga pengaman :
anda pada saat : makan pagi, detector

35
 makan siang, makan malam api, kunci d. Frek periksa
dan snack pintu, dokter dan
g. Berapa kali keluarga anda cendela, dokter gigi
makan screen
h. Apakah anda mempunyai e. Jenis
dokter keluarga ? siapa? pakaian
i. Kapan anda terakhir periksa ? anggota
Mengapa ? keluarga
j. Imunisasi apa yang sudah (kondisi
dimiliki anggota keluarga ? pakaian,
k. Apakah anda mempunyai Kesehatane
dokter gigi keluarga ? Kapan suaian
anggota keluarga terakhir dengan
check up ? cuaca)
l. Apakah ada anggota keluarga f. Bandingkan
yang periksa mata ? kapan pakaian
periksa ? anak-anak/
m. Bagaimana keluarga dewasa
melakukan pemeliharaan g. Snack dan
Kesehatan (Check up dokter, makanan
dokter gigi, nutrisionis, apa yang
eksercise) terlihat di
n. Apa jenis aktifitas fisik (kerja, dapur
rekreasi, eksercise) apakah h. Penampilan
setiap anggota keluarga fisik
berpartisipasi secara teratur ? anggota
o. Obat/ resep obat apa yang keluarga
secara teratur di ambil i. Kondisi
keluarga kulit,
p. Bagamana anda memutuskan rambuntuk,
bahwa anggota keluarga kuku, mata
menderita penyakit j. Kondisi dan
warna gigi
k. Keberadaa
n kacamata
l. Kondisi
kulit, mata,
gigi,
proporsi
berat badan
dan tinggi
badan
anggota
keluarga
3. Ekonomi a. Siapa yang bekerja di
keluarga ini ? Apa jenis

36
 pekerjaannya ? Ketrampilan
apa yang dimiliki ?
b. Sumber-sumber income apa
yang dimiliki keluarga
(pekerjaan, pengaman
sosial, tabungan, dukungan
anak dan lain-lain)
c. Apa yang secara teratur
harus dibayar (rumah,
makanan, pakaian, sekolah,
pemeliharaan Kesehatan,
transportasi, asuransi)
d. Apa jenis asuransi yang
dimiliki keluarga (Kesehatan,
gigi, mobil, rumah)
e. Apakah anda dapat
memenuhi kebutuhan
keluarga amda secara
adekuat dengan income
anda
4. a. Apakah anda merencanakan Ekspresi a. Jumlah anak
Reproduksi mempunyai anak nonverbal yang
b. Bagaimana perasaan anda diantara diharapkan
dengan jumlah anak yang pasangan b. Usia anak
sdari miliki suami-istri Mis : yang saat ini
c. Apakah anda menggunakan sentuhan, serumah
alat kontrasepsi ? jika ya senyuman, c. Jumlah dan
metode apa yang anda kontak mata, usia anak
gunakan ? apakah anda jarak. yang tinggal
puas ? di luar rumah
d. Pada usia berapa anda keluarga
merasa anak anda akan
mandiri ? Bagaimana anda
merasa tentang kepergian
anak anda ? Kemana
mereka akan pergi ?
e. Apakah orang tua atau
mertua anda akan tinggal
bersama anda nanti ?
Apakah akan memerlukan
akomodasi khusus misalnya
diit, kamar kecil ?
Bagaimana hal tersebut
mempengaruhi gaya hidup
keluarga anda ?

37
5. Sosialisasi a. Apa pandangan keluarga a. Bagaima a. Jumlah
dan tentang membesarkan anak na anak organisasi
Penempatan seperti praktek-praktek bereaksi kelompok
disiplin, auntukonomi, terhadap komunitas
ketergantungan, reward dan orang yang dimana
punishment, perilaku yang tidak dikenal anggota
sesuai usia, belajar, nonton b. Bagaima berpartisipas
TV, bersahabat ? na anak dan i
b. Perilaku apa yang anda anggota b. Sosiogram
pertimbangkan sesuai untuk keluarga yang
anak anda Mis : saat makan, tertua memperlihat
di sekolah, dengan berhubungan kan
kelompok, dengan dengan hubungan
kebersihan diri, anggota yang keluarga
menggunakan bahasa. dewasaAdaka dengan
c. Organisasi/ kelompok h tanda-tanda kelompok
masyarakat apa anggota yang terlihat komunitas
keluarga terlibat secara keterlibatan
teratur komunitas Mis
d. Faktor klas sosial/ keyakinan : trophy,
budaya apa yang simbul
mempengaruhi aktifitas keagamaan,
anggota keluarga Peralatan olah
raga, Surat
kabar
6. Koping a. Jenis-jenis masalah apa
Keluarga yang pernah dialami
keluarga akhir-akhir ini Mis :
Kematian, perceraian,
kehilangan pekerjaan,
promosi pekerjaan, anggota
baru, masalah Kesehatan
b. Bagaimana kebiasaan
keluarga mengatasi masalah
dan stress (Strategi koping)
c. Sumber-sumber/ kekuatan
apa yang dimiliki keluarga
dan apa yang dicari
(saudara, teman, informasi,
spiritual, agensi komunitas
d. Kekuatan apa yang berasal
dari dalam anggota keluarga
( Kesehatan,kesabaran,
kearifan, humor, pemecahan
masalah, Sharing perasaan/
pendapat, informasi)

38
Perilaku atau kegiatan yang perlu dilakukan perawat adalah membina
hubungan saling percaya dengan melakukan kontrak,mengkaji data dari
pasien dan keluarga, memvalidasi data dengan pasien, mengorganisir atau
mengelompokkan data dan menetapkan kebutuhan dan atau masalah pasien.

PENGELOMPOKKAN DATA ATAU ANALISA DATA

Setelah mendapatkan data kemudian data – data yang saling terkait

dikelompokkan dan dianalisa untuk menentukan masalah keperawatannya.

Contoh Kasus :
Ani, dibawa oleh keluarganya ke RS Jiwa karena sudah lebih 1 minggu
mengurung diri di kamar, tidak ingin bicara dengan orang lain, makan harus
selalu diingatkan dan dipaksa. Selama ini di Rumah Sakit, Ani selalu berada
di tempat tidur atau duduk sendiri di pojok ruangan. Ia tidak pernah bicara
dengan teman – temannya. Badannya kotor dan bau, pakaian kotor, rambut
tidak disisir. Dari pengkajian lebih lanjut didapatkan data bahwa Ani merasa
dirinya bodoh, jelek, tidak bisa menolong orang tuanya. Selama berinteraksi
dengan perawat, pasien menundukkan wajah, kontak mata tidak ada. Akhir –
akhir ini Ani sering terlihat bicara sendiri.
Data yang sudah terkumpul ini, kemudian dikelompokkan dan kemudian
dianalisa dengan mengguanakan konsep/teori – teori yang telah kita miliki
untuk menentukan masalah keperawatannya.

Tabel 1. Analisis Data

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 Data Obyektif : Menarik diri
Pasien selalu berada di tempat tidur
atau duduk sendiri di pojok
Tidak pernah bicara dengan pasien
lain

Data subyektif : (belum terkaji)

2 Data Obyektif : Defisit perawatan diri :
Badan kotor dan bau kebersihan
Pakaian kotor
Rambuntuk tidur tersisir
Kurangnya motivasi
Data subjektif:
Pasien mengatakan malas mandi

39
 3 Data Obyektif :
Wajah selalu menunduk
Kontak mata tidak ada
Harga diri rendah
Data Subyektif :
Merasa diri bodoh, jelek.
Tidak bisa menolong orang tua
4 Data Obyektif :
Sering terlihat ngomong sendiri Resiko tinggi perubahan
Ditambah data objectif isolasi sosial persepsi
Sensori halusinasi
Data subyektif : (belum terkaji)

Walaupun data ibu Ani yang dimiliki baru data objektif, tapi perawat sudah
dapat menentukan masalah keperawatannya, yaitu Isolasi Sosial: Menarik diri
dan Defisit perawatan diri dan Resiko Tinggi perubahan persepsi sendiri :
halusinasi.

Masalah keperawatan ini kita tuliskan di kolom masalah keperawatan.

Untuk selanjutnya dapat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan

rencana yang dibuat sambil melanjutkan dan melengkapi pengkajian (yaitu
mengetahui apa alasan tidak mau berinteraksi dengan orang lain).

B. Diagnosis Keperawatan Keluarga

Bila perawat sudah dapat melakukan analisa data atau menentukan masalah
keperawatan yang ada pada pasien, maka langkah selanjutnya adalah
merumuskan diagnosa keperawatan.

Rumusan membuat diagnosa keperawatan di Kesehatan jiwa juga sama

dengan Kesehatan fisik, yaitu bisa terdiri dari PE atau PES. Silakan lihat
kembali tabel 1 analisa data kasus Ani. Pada kolom masalah keperawatan
tertulis 4 masalah keperawatan. Untuk merumuskan diagnosa
keperawatannya,kita harus memikirkan dari ke-4 masalah keperawatan
tersebut mana yang saling berhubungan atau sebab akibat.

Perumusan diagnosa keperawatan Ani, yaitu :

• Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

40
 • Resiko tinggi perubahan persepsi sensori halusinasi berhubungan dengan
menarik diri.
• Defisit perawatan diri : kebersihan berhubungan dengan kurangnya
motivasi dalam kebersihan diri.

Dalam keperawatan jiwa ditemukan diagnosis ”Anak beranak”, dimana jika

etiologi sudah diberikan tindakan dan permasalahan belum selesai maka P
(masalah) dapat dijadikan etiologi pada diagnosis yang baru, demikian
seterusnya. Hal ini dapat dilakukan karena permasalahan tidak selalu
disebabkan oleh satu etiologi yang sama sehingga walaupun etiologi sudah
diberikan tindakan tapi permasalahan tersebut dijadikan etiologi sehingga
tindakannya menjadi tuntas.

Contoh : Diagnosa Keperawatan Ani No.1 dan No.2 merupakan diagnosa

anak beranak.

C. Perencanaan Tindakan Keperawatan Keluarga

Rencana tindakan keperawatan terdiri dari tiga aspek, yaitu tujuan jangka
panjang, tujuan jangka pendek, dan rencana tindakan keperawatan. Tujuan
jangka panjang berfokus pada penyelesaian masalah (P) dari diagnosa
tertentu. Tujuan jangka panjang dapat dicapai jika serangkaian tujuan jangka
pendek telah tercapai.

Tujuan jangka pendek berfokus pada penyelesaian etiologi (E) dari diagnosa
tertentu. Tujuan jangka pendek merupakan rumusan kemampuan ini dapat
bervariasi sesuai dengan masalah dan kebutuhan klien. Umumnya
kemampuan pada tujuan jangka pendek dapat dibagi tiga aspek (Stuart dan
Sundeen, 1995) yaitu kemampuan kognitif yang diperlukan untuk
menyelesaikan etiologi dari diagnosa keperawatan, kemampuan psikomotor
yang diperlukan agar etiologi dapat selesai dan kemempuan efektif yang perlu
dimiliki agar klien percaya akan kemampuan menyelesaikan masalah. Kata
kerja yang digunakan untuk menuliskan tujuan ini harus berfokus pada
perilaku (Tabel 2).

41
 Tabel 2. Kata Kerja Untuk Tujuan
NO ASPEK/DOMINAN KATA KERJA YANG DIPAKAI
1 Kognitif Jelaskan, hubungkan, uraikan, identifikasikan,
bandingkan, diskusikan, membuat daftar,
menyebuntuk
2 Afektif Menerima, mengakui, menyadari, menilai,
mengungkapkan, mempercayai
3 Psikomotor Menempatkan, meniru, menyiapkan,
mengulang, merubah, mendemonstrasikan,
menampilkan, memberi

Ketiga aspek tersebut dapat pula dikaitkan dengan berbagai kemampuan

klien. Yang pertama, kemampuan kognitif, psikomotor,afektif yang terkait
langsung dengan kemampuan klien terhadap diri sendiri. Yang kedua,
kemampuan kognitif, psikomotor dan afektif yang terkait dengan kemampuan
klien menggunakan sumber daya yang tersedia (sistem pendukung sosial
yang tersedia). Yang ketiga, kemampuan kognitif, psikomotor, dan afektif klien
terkait dengan terapi medik atau terapi lain yang diperlukan (Tabel 3).

Tabel 3. Kemampuan Pasien Terkait Dengan

Kemampuan Tujuan Contoh
Klien
Kemampuan Pengetahuan Pasien dapat menyebuntukkan
mengendalikan penyebab ia marah
diri Psikomotor Pasien dapat mendemonstrasikan
satu cara marah yang konstruktif
Pasien dapat mengungkapkan
Afektif perasaan setelah terapi aktifitas
kelompok : latihan asertif
Kemampuan Pengetahuan Pasien dapat mengidentifikasi
menggunakan teman terdekat
sumber daya Pasien dapat meniru cara berbicara
Psikomotor yang dicontohkan perawat
Pasien dapat menyampaikan pada
perawat bila ia halusinasi
Afektif Pasien dapat menyadari kegunaan
membuka diri pada orang lain.

42
 Kemampuan Pengetahuan Pasien dapat menyebutkan jam
menggunakan makan obat
terapi Psikomotor Pasien dapat meminta obat pada
jam yang tepat
Afektif Pasien dapat mengungkapkan
perasaan setelah minum obat

Untuk menetapkan tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek, perawat
perlu memiliki kemampuan berfikir kritis dan kemampuan berhubungan
kemitraan dengan pasien dan keluarganya. Tujuan akan sukar dicapai tanpa
kerja sama yang baik antara perawat, pasien dan keluarganya.

Rencana tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat

mencapai tiap tujuan jangka pendek. Perawat dapat memberikan alasan
ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu diberikan. Alasan ilmiah dapat
merupakan pengetahuan berdasarkan literatur, hasil penelitian atau
pengalaman praktek.

Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa

Individuonesia, yaitu berupa : tindakan konseling/psikoterapeuntukik,
pendidikan Kesehatan, perawatan mandiri (self care) dan aktifitas kehidupan
sehari-hari, tindakan kolaborasi (terapi somatik dan psikofarmaka).

Tindakan keperawatan menggambarkan tindakan perawat yang mandiri,

kerjasama dengan pasien, kerjasama dengan keluarga, kerjasama dengan
kelompok dan kolaborasi dengan tim Kesehatan jiwa yang lain. Dokumentasi
rencana tindakan keperawatan dicatat pada formulir dokumen keperawatan
yang berlaku.

D. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Keluarga

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan
keperawatan. Pada situasi yang nyata sering implementasi jauh berbeda
dengan rencana. Hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan
rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa
adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang

43
 dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan pasien dan perawat jika
berakibat fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal.

Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu

memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan
dibutuhkan pasien sesuai dengan kondisinya saat ini (here and now). Perawat
juga menilai diri sendiri apakah mempunyai kemampuan interpersonal,
intelektual, teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. Dinilai
kembali apakah aman bagi pasien. Setelah semua tidak ada hambatan maka
tindakan perawat boleh dilaksanakan. Pada saat akan dilaksanakan tindakan
keperawatan maka kontrak dengan klien dilaksanakan dengan menjelaskan
apa yang akan dikerjakan serta peran serta pasien yang diharapkan.
Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakan beserta respon
pasien.

E. Evaluasi Hasil Tindakan Keperawatan Keluarga

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan pada pasien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respons
pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi
dapat dibagi dua, yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan setiap selesai
melaksanakan tindakan. Evaluasi hasil atau sumatif dilakukan dengan
membandingkan respons pasien pada tujuan jangka pendek dan panjang
yang telah ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai

pola pikir :

S = respons subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan.
O = respons objektif terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
A = analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang
kontradiksi dengan masalah yang ada.
P = perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada respons
pasien

44
 Rencana tindak lanjut dapat berupa :
• Rencana teruskan, tetapi jika masalah tidak berubah
• Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah dijalankan
tetapi hasil belum memuaskan.
• Rencana dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak belakang
dengan masalah yang ada serta diagnosa lama dibatalkan.
• Rencana atau diagnosis selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang
diperlukan adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru.

Pasien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat
perubahan dan berupaya mempertahankan dan memelihara. Pada evaluasi
dapat diperlukan ”reinforcement” untuk menguatkan perubahan yang positif.
Pasien dan keluarga juga dimotivasi untuk melakukan ”self-reinforcement”.
Dokumentasi implementasi dan evaluasi tindakan keperawatan dapat
menggunakan formulir yang telah ditentukan.

Materi Pokok 3: Asuhan Keperawatan Kelompok/Masyarakat

Keperawatan menyediakan pelayanan kepada manusia berfokus pada upaya

promosi dan pemeliharaan Kesehatannya, pencegahan atau penyelesaian
masalah Kesehatan kepada klien karena adanya penyakit atau penderitaan, tanpa
membatasi fokus orientasi masalahnya. Keperawatan responsive terhadap
perubahan-perubahan kebutuhan sosial dan bertambah luasnya pengetahuan
dasar baik dari ranah teori maupun keilmuan. Salah satu tujuan keperawatan
adalah mencapai dampak positif klien yang dan memaksimalkan kwalitas hidupnya
melalui rentang kehidupan individu yang dilaluinya. Perawat memfasilitasi disiplin
lain dan memberikan asuhan keperawatan komprehensif dengan melibatkan
berbagai profesional Kesehatan lain dan tenaga-tenaga lainnya dalam tim
pelayanan Kesehatan.

Pelayanan Keperawatan merupakan bantuan yang diberikan karena adanya

keluhan fisik dan atau mental, keterbatasan pengetahuan serta kurangnya
kemauan melaksanakan kegiatan sehari hari secara mandiri. Bantuan juga

45
ditujukan kepada penyediaan pelayanan Kesehatan, sehingga memungkinkan
setiap orang mencapai kemampuan hidup sehat dan produktif melalui praktik
keperawatan.

Praktik Keperawatan merupakan tindakan mandiri perawat professional melalui

kerjasama berbentuk kolaborasi dengan klien dan tenaga Kesehatan lainnya pada
saat memberikan asuhan keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung
jawabnya. Praktik keperawatan sebagai tindakan keperawatan professional
menggunakan pengetahuan teoritik yang mantap dan kokoh dari berbagai ilmu
dasar (biologi, fisik, biomedik, perilaku, sosial) dan ilmu keperawatan sebagai
landasan untuk melakukan asuhan keperawatan.

Praktik keperawatan profesional dilihat dari sisi profesi merupakan kewajiban

memenuhi hak masyarakat mendapatkan pelayanan keperawatan yang profesional
dan Kesiapan perawat dalam melaksanakan praktik ilmiah dengan benar, baik dan
bertanggung jawab. Sedangkan di lihat dari sisi perundang-undangan Praktik
keperawatan profesional merupakan sikap, tingkah laku dan kemampuan yang
diakui dapat melaksanakan praktik keperawatan profesional dan sesuai dengan
perangkat peraturan perundang-undangan maupun system pengendalian.

Karakteristik praktik keperawatan profesional (Malkemes, L.C. 1983) adalah

adanya Autoritas, Akuntabilitas, Pengambilan keputusan mandiri, Kolaborasi
multidisiplin dalam membantu penyelesaian masalah klien, Mengadakan advokasi
dalam mengatasi masalah klien dan memfasilitasi pemberdayaan potensi
organisasi dan sistem klien.

Dalam menjalankan kewenangannya, perawat mempunyai kewajiban :

1. Menghormati hak pasien
2. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani
3. Menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku
4. Memberikan informasi
5. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan
6. Melakukan catatan perawatan dengan baik

46
Karakteristik Praktik Keperawatan Komunitas
1. Memadukan tehnik dan ketrampilan keperawatan dan kesehatan masyarakat
2. Pelayanan Continuity care
3. Fokus intervensi primary prevention, secondary prevention, tertiary prevention.
4. Melakukan proses alih kelola dari perawat ke klien (kearah kemandirian)
5. Kemitraan antara Perawat dan klien
6. Mendukung multidisiplin colaboration

Peran Perawat Kesehatan Komunitas

Asuhan keperawatan adalah merupakan rangkaian kegiatan praktik keperawatan
yang diberikan kepada klien individu, keluarga, kelompok, maupun masyarakat.
Kegiatan ini dilakukan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
yang mencakup pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi.

Proses keperawatan adalah ”Suatu rangkaian pemecahan masalah yang sistematis

dan ilmiah yang digunakan perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan
dan membantu klien mengatasi masalah keperawatan atau meningkatkan
kemandiriannya dalam mencapai status fungsi yang optimal”.

A. Pengkajian Keperawatan Kelompok/ Masyarakat

Beberapa Jenis data didasarkan pada variable yang perlu dikaji dikomunitas
mencakup :
1. Penduduk
a. Data Demografi
b. Data Vital Statistik
c. Data Riwayat Kesehatan.
d. Keyakinan / norma / Kebiasaan/ Perilaku
2. Pelayanan Kesehatan/ Sosial
a. Fasilitas yang tersedia dan jenis pelayanannya
b. Pemanfaatan fasilitas oleh masyarakat
3. Lingkungan Fisik
a. Sanitasi lingkungan pemukiman : Rumah, Sumber air, Jamban

47
 b. Sanitasi lingkungan umum : SPAL, TPS, Jamban Umum
c. Kondisi sarana umum : Pasar, Sekolah, Lapangan
4. Ekonomi
a. Sumber / mata pencaharian/ Pekerjaan
b. Penghasilan/ Pengeluaran/ Kebutuhan
5. Pendidikan
a. Pemanfaatan fasilitas pendidikan dan pelatihan oleh masyarakat
b. Kelengkapan sarana/ fasilitas sekolah yang tersedia : jenis, karakteristik
pengguna, keadekuatan.
6. Kebijakan dan Pemerintahan
a. Perkembangan organisasi kemasyarakatan
b. Peran serta masyarakat dalam pembangunan wilayah
c. Kebijakan dan peraturan- peraturan kemasyarakatan
d. Pemerintahan wilayah : RT-RW-Lurah- Camat dst.
7. Komunikasi
a. Jenis sarana komunikasi yang tersedia
b. Pemanfaatan sarana komunikasi oleh masyarakat
c. Kebutuhan sarana komunikasi formal dan non formal
8. Keamanan dan transportasi
a. Jenis sarana keamanan dan transportasi yang tersedia
b. Pemanfaatannya oleh masyarakat
c. Keadekuatan fungsi pengamanan dan transportasi
9. Rekreasi
a. Jenis sarana / fasilitas rekreasi yang tersedia : Olahraga, Kesehatan,
rekreasi
b. Pemanfaatannya oleh masyarakat

Metode Pengumpulan Data di Komunitas

Berbagai metode yang dapat digunakan dalam melaksakan pengumpulan
data di komunitas antara lain adalah dengan cara :
a. Whindshield Survey (Pengamatan sepintas)
b. Wawancara yang dapat dilakukan oleh perawat dengan : Petugas
Puskesmas, Aparat Pemda, Tokoh Masyarakat, Kader, Ormas Lain dan
Masyarakat Itu Sendiri

48
 c. Penyebaran instrumen angket yang di berikan kepada Penduduk/
komunitas untuk di isi
d. Observasi Partisipasi yang dilakukan dalam Setting Sosial
e. Analisa Data Sekunder yaitu dengan menelusuri data hasil sensus, Riwayat
perkembangan wilayah tersebut, Vital statistik ( dapat berupa angka
kematian, angka Kesakitan, angkah keluargaahiran dan lain-lain). Serta
Hasil Penelitian dan lain-lain.
f. Survey Terstruktur yaitu merupakan kegiatan survey atau observasi yang
direncanakan oleh perawat untuk mendapatkan data tertentu

B. Diagnosis Keperawatan Kelompok/ Masyarakat

Beberapa Pertanyaan yang perlu dijawab dalam analisa data :
a. Apa yang sedang terjadi secara fisik dan sosial dan bagaimana
manifestasinya
b. Bagaimana perasaan, persepsi dan sikap yang di ekspresikan
c. Penampilan apa yang tidak wajar, tidak diharapkan
d. Perubahan apa yang terjadi dan bagaimana koping komunitas
e. Apa yang diberikan kepada komunitas (Faktor penghambat dan
pendukung)

Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan hipotetis / keputusan klinik

tentang respon klien terhadap masalah Kesehatan atau proses kehidupan
baik aktual, resiko atau potensial yang didasarkan pada hasil pengkajian dan
diagnosa tersebut dapat diperbaiki melalui intervensi keperawatan. Rumusan
diagnosa keperawatan terdiri dari pernyataan Masalah Keperawatan dikaitkan
dengan rumusan Penyebab timbulnya masalah keperawatan dan disertai
dengan tanda-tanda/ gejala adanya masalah keperawatan (Problem + Etiologi
+ Symptom).

Contoh diagnosa keperawatan kelompok/ masyarakat

a. Peningkatan insiden gangguan psikososial (Depresi dan kecemasan) di
komunitas b/d. Adanya kejadian bencana dan tidak tersedia fasilitas
pelayanan gangguan Kesehatan mental.

49
 b. Ketidakmampuan Komunitas Menyediakan Kebutuhan Nutrisi b/d.
tingginya Kesakitan akibat defisiensi vitamin, isolasi dari komunitas
penghasil makanan
c. Isolasi sosial bagi penduduk lansia b/d. tidak adanya pelayanan Kesehatan
lansia di rumah/ komunitas
d. Potensial ancaman stabilitas keluarga b/d. tidak adanya pengetahuan
terkait hakekat interaksi orang tua anak, suami-istri

C. Perencanaan Tindakan Keperawatan Kelompok/ Masyarakat

Intervensi keperawatan kelompok/ masyarakat :
a. Kemungkinan Kebutuhan komunitas dapat dipenuhi melalui : Tindakan
Perawatan, Pengarahan/ nasehat, Penjelasan, Konseling, Rujukan.
b. Intervensi keperawatan dapat dilakukan untuk upaya pencegahan Primer,
pencegahan Sekunder, atau pencegahan Tersier

Contoh intervensi keperawatan kelompok/ masyarakat

1. Peningkatan insiden gangguan psikososial (Depresi dan kecemasan) di
komunitas b/d. Adanya kejadian bencana dan tidak tersedia fasilitas
pelayanan gangguan Kesehatan mental.
a. Pencegahan Primer
1) Memberikan Pendidikan Kesehatan. Tentang gangguan psikososial
(Depresi, kecemasan) dan cara mengatasinya kepada Individu,
Keluarga, dan Komunitas yang mengalami kondisi stres
2) Mendiseminasikan informasi tentang manajemen stres
3) Mengurangi faktor resiko yang mengakibatkan gangguan psikososial
4) Berkontribusi meningkatkan kondisi sosial komunitas yang putus asa,
tidak berdaya
b. Pencegahan Sekunder
1) Skrining penderita depresi berat dan lakukan rujukan untuk
pemeriksaaan diagnosa dan pengobatannya
2) Bantu keluarga melakukan rujukan klien
3) Berikan pembinaan keluarga yang mempunyai masalah anggota
keluarga mengalami depresi/ kecemasan

50
 4) Anjurkan keluarga memberitahukan petugas Kesehatan. jika
ditemukan tanda keracunan obat
c. Pencegahan Tersier
1) Libatkan keluarga untuk menjalani terapi jika klien mengalami
gangguan depresi ulang
2) Lakukan pembinaan keluarga melalui kegiatan home care pada masa
pemulihan klien
3) Ciptakan jaringan komunikasi antara : Klien/ keluarga – perawat
komunitas – petugas Kesehatan jiwa

2. Ketidakmampuan Komunitas Menyediakan Kebutuhan Nutrisi b/d.

tingginya Kesakitan akibat defisiensi vitamin, isolasi dari komunitas
penghasil makanan
a. Pencegahan Primer
Mengembangkan program pendidikan Kesehatan untuk anggota
masyarakat tentang kebutuhan nutrisi dan alternatif sumber-sumber
nutrisi
b. Pencegahan Sekunder
Memberikan perawatan kepada keluarga/ kelompok yang mengalami
defisiensi nutrisi
c. Pencegahan Tersier
Bantu komunitas dalam memonitor program rehabilitasi nutrisi untuk
mengamankan keadekuatan sumber-sumber makanan

D. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Kelompok/ Masyarakat

Dalam melaksanakan intervensi keperawatan komunitas secara umum
mempunyai tujuan akhir Meningkatkan, Mempertahankan dan Memperbaiki
Kesehatan klien, serta mencegah penyakit dan menunjang pemulihan
Kesehatan klien. Berbagai strategi implementasi dalam melaksanakan
pelayanan keperawatan komunitas antara lain adalah melalui strategi Proses
Kelompok, strategi Partnership, dan Strategi Promosi Kesehatan.
1. Strategi Proses Kelompok
Tahap-tahap perkembangan kelompok
a. Tahap Initiative

51
 Karakteristik pada tahap ini antara lain :
1) Anggota kelompok Biasanya Baru Pertama Bertemu (Tingkat
Kepercayaan Terhadap Kelompok Masih Rendah)
2) Perlu Dikembangkan Tujuan Yang Spesifik (Strategi Intervensi Untuk
Mencapai Tujuan Kelompok
3) Perlu Ditentukan Pimpinan & Anggota Kelompok. (Batasan,
Pengertian, Maksud, Tujuan, Strategi Intervensi & Kapan Tujuan
Dapat.Tercapai)
4) Pimpinan Bertanggung Jawab Untuk Meyakinkan Kelompok Tentang
Peran, Norma & Tujuan Kelompok
b. Tahap Kerja (Work Phase)
Karakteristik pada tahap ini antara lain :
1) Mengembangkan keeratan (Cohesiveness) Kelompok & Berfungsi
Sebagai Tim (Berupaya Mencapai Tujuan)
2) Menyelesaikan Konflik (Timbul Akibat Adanya
Perselisihan/Perbedaan Pendapat
3) Penyelesaian Masalah & Pembuatan Perubahan (Dengan
Pendekatan Proses Kelompok.)
4) Membuat Keputusan: Bisa Dibuat Oleh Pimpinan Kelompok, Sub
Kelompok, Voting Atau Konsensus
c. Tahap Akhir (Termination Phase)
Karakteristik pada tahap ini antara lain :
1) Terminasi Dilakukan Jika Tujuan Sudah Tercapai Atau Sesuai Waktu
Yang Ditentukan
2) Evaluasi Tercapainya Tujuan Kelompok
3) Rencanakan Tindak Lanjutnya
4) Lakukan Diskusi (Untuk Express Feeling)

2. Evaluasi Proses Kelompok

Karakteristik Kelompok Yang Efektif
a. Mengembangkan dan Memelihara Keterpaduan Anggota Tetapi Tidak
Dikontrol Oleh Keterpaduan Tersebut, Dan Ada Prioritas Kemampuan
Menyelesaikan Masalah

52
 b. Mendorong dan Memfasilitasi Anggota Untuk Berpartisipasi Maksimal
(Kreatifitas & Fleksibilitas Dalam. Membuat Keputusan
c. Peran Kepemimpinan Didasarkan Atas Keahlian Individuividu dan
Kebutuhan Kelompok
d. Menetapkan dan Menjabarkan Kriteria Evaluasi Tingkat Pencapaian
Tujuan
e. Saat Terminasi, Anggota Dapat. Belajar Dari Keberhasilan/ Kegagalan
Yang Dialami dan Punya Pandangan Positif Terhadap Proses Kelompok

3. Strategi Kerjasama (Partnership)

Jenis-jenis model kerjasama
a. Kerjasama Multidisiplin (Multidiciplinary Collaboration)
Sangat Efektif Untuk Mengidentifikasi & Mengkaji Resiko Kesehatan Di
Masyarakat. Model kerjasama ini akan memfasilitasi Fungsi Perawat
Dalam. :
1) Mengkaji Kebutuhan Kesehatan Komunitas
2) Menentukan Populasi Yang.Beresiko Sakit, Cacat, Kematian
3) Merencanakan Program & Mengalokasikan Sumber
4) Mengidentifikasi Isu Isu Penelitian

Tujuan :
1) Mengambil manfaat terhadap pengetahuan dan ketrampilan lebih dari
satu profesi
2) Mengembangkan kerjasama diantara partner

b. Membangun Jejaring (Network)

Dapat dimanfaatkan terutama dalam praktek keperawatan di masyarakat
: kerjasama ini dilakukan melalui pertukaran informasi tentang kebutuhan
klien, efek pelayanan dan penyediaan sumber pelayanan kesehatan di
masyarakat.

Tujuan :
1) Meningkatkan informasi kepada orang yang mempengaruhi perilaku
penduduk dan penyediaan sumber pelayanan kesehatan

53
 2) Melalui Network Perawat Dapat :
a) Mengumpulkan Informasi Tentang kebutuhan pelayanan
kesehatan (Why, When, How) sehingga dapat mnginterpretasikan
kebutuhan kesehatan & menjelaskan tersedianya pelayanan
kesehatan
b) Menurunkan resiko kesehatan di masyarakat dan dapat
memfasilitasi perawat untuk masuk ke masyarakat dan
mengembangkan kerjasama komunitas
c) Meningkatkan dan mempertahankan hubungan kerjasama dengan
profesi lain dan memfasilitasi terjadinya tipe kerjasama perawat
dengan klien maupun kerjasama dengan multidisiplin.

c. Advokasi Konsumen (Consumery Advocacy)

Jenis kerjasama ini selalu melibatkan perawat, klien dan orang yang
punya kekuasaan (Mis: Pimpinan Politik, Profesi Lain, Tokoh
masyarakat).

Tujuan Consumery Advocacy:

1) Consumery Advocacy diartikan sebagai upaya pemecahan masalah
lebih lanjut jika penyelesaian konflik tidak konsisten dengan keinginan
klien.
2) Perawat diharapkan melakukan advokasi jika kebutuhan kelompok
beresiko tinggi tidak tersedia di dalam program atau di dalam system
pelayanan kesehatan.
3) Dapat melakukan tindakan untuk: meningkatkan penyediaan dana,
penyediaan waktu dari profesi lain atau dimana pelayanan dapat
diperoleh. Dalam hal ini keterlibatan klien dalam proses advokasi
adalah essensial.

4. Strategi Promosi Kesehatan

Berbagai Jenis Program Program promosi kesehatan yaitu : Diseminasi
Informasi, Pengkajian dan penilaian, Modifikasi gaya hidup, Dukungan
social-budaya, Penataan lingkungan sekitar.

54
Jenis Jenis Kegiatan Promosi Kesehatan
a. Diseminasi Informasi
1) Untuk mengubah sikap, keyakinan dan perilaku melalui pemberian
informasi
2) Menimbulkan kesadaran individu. keluarga & komunitas bahwa suatu
masalah yang timbul dapat diatasi ( pemasangan tempat
pemberitahuan melalui televisi tentang upaya menghentikan merokok;
pembuatan brosur untuk kontrol berat badan; memasukan arti
keluarga tentang fitness di surat kabar)

b. Pengkajian dan Penilaian

Mendorong seseorang untuk mengurangi faktor resiko & mengadopsi
gaya hidup sehat. misal penilaian terhadap resiko kesehatan
(memperkirakan resiko penyakit berdasarkan riwayat medis,
pemeriksaan fisik dan lain-lain).

c. Life Style Modification

Membantu individu dan keluarga untuk bertanggung jawab atas
kesehatan sendiri dan membuat perubahan perilaku yang sesuai untuk
meningkatkan kualitas kehidupan secara lebih komprehensive
(perubahan perilaku didasar pada kemahiran desiminasi informasi &
perlu kontak yang.lama antara klien dengan profesi kesehatan)

Faktor Faktor Yang Harus Dipertimbangkan Dalam Perubahan Life Style:

1) Situasi yang berubah
2) Tersedianya pengetahuan dan kerampilan untuk melaksanakan dan
meneruskan perubahan
3) Hasil yang akan diperoleh dari perilaku baru
4) Adanya dukungan fisik dan sosial untuk merubah perilaku

d. Penataan Lingkungan (Environmental Restructuring)

1) Mendukung Penyediaan Faktor Penunjang Untuk Optimalkan Kualitas
Lingkungan dan Peningkatan Perilaku

55
 2) Meliputi Lingkungan Fisik, Sosial & Ekonomi misalnya :
a) Mengatur Kenyamanan & Keamanan Fisik (Menghindarkan Terjadi
Pencemaran Air Minum)
b) Menciptakan Keterpaduan Kelompok (Timbul Rasa Memiliki)
c) Menetapkan Suatu Mekanisme Yang Efektif Sehingga. Dapat
Menjamin Pemenuhan Ekonomi Keluarga. Yang Adekwat (Mis
Koperasi)

e. Dukungan Sosial Budaya

Terjadi lebih berasal dari bawah (bottom up) (misal penetapan anggaran
kesehatan nasional ; pengadaan asuransi kesehatan di perusahaan;
membudayakan kebiasaan berolah raga)

E. Evaluasi Hasil Tindakan Keperawatan Kelompok/ Masyarakat

a. Mengukur keberhasilan selama evaluasi, mengumpulkan data dan analisis
perubahan ?
b. Dilakukan bersama sama masyarakat
c. Merupakan respon masyarakat terhadap program kesehatan

Apa Yang Dievaluasi?

a. Relevansi Program Dengan Kebutuhan Masyarakat
b. Rencana Yang Dibuat
c. Efisiensi Biaya
d. Efektifitas Program
e. Dampak Aktifitas Program dalam Jangka Panjang

Jenis Evaluasi
1. Formatif: Jenis evaluasi ini merupakan kegiatan menilai Aktifitas program
setiap hari dan dilakukansesaat.
2. Sumatif: merupakan jenis evaluasi yang menilai aktifitas jangka panjang
dan dilakukan pada akhir program.

56
Materi Pokok 4: Integrasi Pelayanan Perkesmas dengan
Pendekatan Keluarga

Integrasi pelayanan Perkesmas dengan pendekatan keluarga dilakukan dalam

rangka meningkatkan cakupan pelayanan Perkesmas dan meningkatkan
perwujudan keluarga sehat. Pendekatan keluarga saat ini dilaksanakan Puskesmas
dalam bentuk kegiatan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(PIS-PK). Keluarga merupakan salah satu sasaran pelayanan Perkesmas. Melalui
kunjungan keluarga dalam rangka PIS-PK, koordinator Perkesmas akan
memperoleh data dukung untuk penetapan sasaran keluarga binaan yang
membutuhkan intervensi lebih lanjut dalam bentuk pelayanan Perkesmas. Hasil
pelayanan Perkesmas dalam bentuk peningkatan kemandirian keluarga dalam
mengatasi masalah kesehatan diharapkan dapat meningkatkan capaian indikator
keluarga sehat di wilayah kerja Puskesmas.

Di bawah ini merupakan penjelasan upaya integrasi pelayanan Perkesmas dengan

PIS-PK. Mekanisme ini dapat dijadikan contoh untuk mengintegrasikan pelayanan
Perkesmas dengan program kesehatan lainnya yang ada di Puskesmas.

Dalam pelaksanaan integrasi pelayanan Perkesmas dengan PIS-PK, Perawat

dapat berperan sebagai:

a. Bagian dari Tim Pembina Keluarga PIS-PK yang memantau status kesehatan
keluarga terhadap indikator utama keluarga sehat dan memberikan intervensi
awal
b. Pelaksana Perkesmas, penanggung jawab darbin Perkesmas, dan/atau
koordinator Perkesmas yang memberi pelayanan Perkesmas dalam rangka
intervensi lanjut terhadap sasaran keluarga binaan tersebut
c. Penanggung jawab program terkait dengan masalah kesehatan yang dipantau
dalam PIS-PK dan/atau program kesehatan lainnya

A. Persiapan Pelaksanaan Kunjungan Keluarga

1. Sosialisasi Internal
Kepala Puskesmas sebagai penanggung jawab pelaksanaan pendekatan
keluarga di Puskesmas wajib melakukan sosialisasi PIS-PK kepada semua

57
 tenaga kesehatan di Puskesmas. Selanjutnya koordinator Perkesmas
menindaklanjuti hasil sosialisasi dengan rapat koordinasi internal bersama
dengan Perawat lain di Puskesmas terkait intervensi lanjut dalam rangka
integrasi pelayanan Perkesmas dengan PIS-PK.
2. Pertemuan Teknis Tim Pembina Keluarga
Pertemuan teknis tim pembina keluarga PIS-PK dilakukan dalam rangka
membahas perencanaan kunjungan keluarga terkait waktu dan jadwal
kunjungan keluarga, pengaturan pembagian kerja/tugas pembina keluarga,
jumlah, lokasi dan target sasaran keluarga, ketersediaan sarana dan
prasarana dengan memperhatikan jumlah keluarga yang berada dalam
wilayah binaannya. Setelahnya, tim Pembina keluarga PIS-PK melakukan
briefing/pre-conference sebelum turun ke lapangan.
3. Penyiapan Sarana dan Prasarana untuk Kunjungan Keluarga
Tim pembina keluarga PIS-PK merencanakan dan memastikan
ketersediaan sarana dan prasarana yang dibutuhkan antara lain Prokesga,
Pinkesga dan formulir pencatatan data lainnya. Untuk kunjungan
Perkesmas, Perawat harus menyiapkan kartu asuhan keperawatan dan Kit
Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)

B. Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal

Perawat melakukan kunjungan keluarga diawali dengan membina hubungan
saling percaya dengan anggota keluarga melalui perkenalan, penjelasan
tujuan kunjungan keluarga sambil mengidentifikasi kesiapan dan kesediaan
keluarga menerima fasilitasi Perawat. Perawat sebagai bagian dari tim
Pembina keluarga PIS-PK melakukan tugas-tugas sebagai berikut:
1. Melakukan pemantauan status kesehatan keluarga menggunakan
Prokesga;
2. Melakukan penemuan kasus baru/deteksi dini;
3. Memeriksa sanitasi rumah;
4. Melakukan pendataan program kesehatan lain yang diintegrasikan dalam
kunjungan keluarga;
5. Mengidentifikasi keluarga bermasalah kesehatan/berisiko Kesehatan; dan
6. Melakukan edukasi kepada keluarga sesuai masalah kesehatan yang
ditemukan saat kunjungan dengan menggunakan Pinkesga. Apabila

58
melakukan edukasi maka Perawat mendokumentasikan kegiatan edukasi
pada kartu asuhan keperawatan

Tabel 4. Contoh Intervensi Awal Perkesmas pada Sasaran Keluarga

Indikator PIS-PK Intervensi Awal Perkesmas

1. Keluarga 1. Menjelaskan tujuan dan manfaat mengikuti program

mengikuti KB.
program KB 2. Menunjukkan jenis alat kontrasepsi, tujuan dan efek
sampingnya
3. Memandu keluarga memilih salah satu jenis
kontrasepsi sesuai kesepakatan keluarga dan status
kesehatan pasangan usia subur
4. Menganjurkan ibu bersalin untuk menggunakan KB
segera setelah melahirkan
5. Mengadvokasi keluarga agar mengunjungi fasilitas
pelayanan kesehatan untuk menjadi peserta KB
2. Keluarga 1. Menjelaskan manfaat bersalin di fasilitas pelayanan
dengan ibu kesehatan
melakukan 2. Menjelaskan risiko yang mungkin terjadi jika
persalinan di persalinan tidak dilakukan di fasilitas pelayanan
fasilitas kesehatan
pelayanan 3. Menjelaskan cara memperoleh layanan persalinan
kesehatan dari fasilitas pelayanan kesehatan
4. Menginformasikan akses fasilitas pelayanan
kesehatan yang bisa dimanfaatkan
3. Keluarga 1. Menjelaskan tujuan dan manfaat mendapatkan
dengan bayi imunisasi dasar lengkap
mendapat 2. Menunjukkan jenis imunisasi dasar, tujuan dan efek
imunisasi sampingnya
dasar lengkap 3. Menunjukkan cara mengatasi efek samping dari setiap
jenis imunisasi dasar
4. Menginformasikan fasilitas yang dapat digunakan
untuk mendapatkan imunisasi dasar lengkap
5. Memotivasi keluarga mendapatkan imunisasi dasar
lengkap di fasilitas pelayanan kesehatan
4. Keluarga 1. Menjelaskan tujuan dan manfaat ASI eksklusif bagi
dengan bayi bayi dan Ibu
mendapat ASI 2. Menjelaskan risiko jika bayi tidak memperoleh ASI
eksklusif eksklusif
3. Melakukan edukasi dan pendampingan proses
pemberian ASI eksklusif: gizi Ibu menyusui, posisi
menyusui, dan perlunya dukungan keluarga
4. Mengadvokasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan/ UKBM dalam memperoleh
dukungan untuk keberhasilan ASI eksklusif
5. Keluarga 1. Menjelaskan pentingnya pemantauan pertumbuhan
dengan balita balita
mendapatkan 2. Menjelaskan tujuan dan manfaat pemantauan
pemantauan pertumbuhan balita
pertumbuhan 3. Menjelaskan risiko jika pemantauan pertumbuhan
balita tidak dilakukan

59
Indikator PIS-PK Intervensi Awal Perkesmas

4. Memberikan edukasi dan pendampingan proses

pemantauan pertumbuhan balita
5. Mengadvokasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan/ UKBM terhadap hasil
pemantauan pertumbuhan balita
6. Keluarga 1. Menjelaskan gejala penyakit TBC
dengan 2. Menjelaskan cara pencegahan penularan TBC
penderita TBC 3. Menjelaskan pemeriksaan yang diperlukan untuk
mendapatkan mengetahui penyakit TBC
pengobatan 4. Menjelaskan tujuan pengobatan TBC sesuai standar
sesuai standar 5. Menjelaskan risiko jika pengobatan TBC sesuai
standar tidak dilakukan
6. Memberikan edukasi dan pendampingan proses
pengobatan TBC sesuai standar
7. Mengadvokasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan/ UKBM dalam memperoleh
pengobatan TBC sesuai standar
7. Keluarga 1. Menjelaskan faktor resiko penyakit hipertensi
dengan 2. Menjelaskan gejala penyakit hipertensi
penderita 3. Menjelaskan cara mencegah hipertensi misalnya
hipertensi dengan CERDIK
melakukan 4. Menjelaskan cara mengendalikan hipertensi dengan
pengobatan PATUH
secara teratur. 5. Menjelaskan tujuan pengobatan teratur untuk
hipertensi
6. Menjelaskan pentingnya mendapat pengobatan
teratur untuk hipertensi
7. Menjelaskan risiko / komplikasi jika pengobatan
teratur untuk hipertensi tidak dilakukan
8. Melakukan edukasi dan pendampingan proses
pengobatan teratur untuk hipertensi
9. Mengadvokasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan dalam memperoleh pengobatan
teratur untuk hipertensi
10. Mengadvokasi keluarga untuk memanfaatkan UKBM
dalam pemeriksaan kesehatan secara rutin
8. Keluarga 1. Menjelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan ketika
dengan ada anggota keluarga yang memiliki gejala atau
penderita gangguan jiwa
gangguan jiwa 2. Menjelaskan pentingnya penderita gangguan jiwa
mendapatkan mendapat pengobatan dan tidak ditelantarkan
pengobatan 3. Menjelaskan tujuan penderita gangguan jiwa
dan tidak mendapat pengobatan dan tidak ditelantarkan
diterlantarkan. 4. Menjelaskan risiko jika penderita gangguan jiwa tidak
mendapat pengobatan dan ditelantarkan
5. Melakukan edukasi dan pendampingan proses
pengobatan penderita gangguan jiwa dan tidak
ditelantarkan
6. Mengadvokasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan dalam memperoleh pengobatan
penderita gangguan jiwa

60
 Indikator PIS-PK Intervensi Awal Perkesmas

9. Keluarga 1. Menjelaskan penyakit akibat rokok

dengan 2. Menjelaskan pentingnya perilaku tidak merokok dalam
anggota keluarga
keluarga tidak 3. Menjelaskan tujuan kebiasaan tidak merokok bagi
ada yang kesehatan keluarga
merokok. 4. Menjelaskan risiko jika ada anggota keluarga yang
merokok
5. Melakukan edukasi tips berhenti merokok serta
pendampingan upaya berhenti merokok
6. Mengadvokasi keluarga untuk memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan dalam memperoleh dukungan
berhenti merokok
10. Keluarga 1. Menjelaskan pentingnya menjadi anggota JKN
sudah menjadi 2. Menjelaskan manfaat JKN
anggota JKN 3. Menjelaskan prosedur dan syarat menjadi anggota
JKN
4. Melakukan edukasi dan mendorong keluarga untuk
menjadi anggota JKN
11. Keluarga 1. Menjelaskan pentingnya dan manfaat keluarga
mempunyai mempunyai akses atau memiliki sarana air bersih
akses atau 2. Menjelaskan ciri dan kriteria yang termasuk air bersih
memiliki 3. Menjelaskan tujuan mempunyai akses atau memiliki
sarana air sarana air bersih
bersih. 4. Menjelaskan risiko jika keluarga tidak mempunyai
akses atau memiliki sarana air bersih
5. Memfasilitasi akses atau kepemilikan sarana air
bersih
12. Keluarga 1. Menjelaskan pentingnya keluarga mempunyai akses
mempunyai atau memiliki jamban sehat
akses atau 2. Menjelaskan tujuan mempunyai akses atau memiliki
memiliki jamban sehat
jamban sehat 3. Menjelaskan manfaat BAB dan BAK di jamban
4. Menjelaskan risiko jika keluarga tidak mempunyai
akses atau memiliki jamban sehat
5. Memfasilitasi akses atau kepemilikan jamban sehat

7. Apabila keluarga termasuk katagori keluarga yang membutuhkan intervensi

lanjut maka Perawat menginformasikan kepada keluarga tentang rencana
tindak lanjut untuk pembinaan kesehatan keluarga. Selanjutnya, Perawat
mengakhiri kunjungan keluarga apabila tugas-tugas yang dilakukan telah
selesai.

C. Analisis Hasil Kunjungan Keluarga dan Rencana Intervensi Lanjut

1. Dalam konteks PIS-PK, selesai kunjungan keluarga, Perawat sebagai
pembina keluarga PIS-PK segera mengumpulkan hasil kunjungan keluarga

61
 (Prokesga yang sudah diisi) dan melaporkan penanggung jawab PIS-PK
untuk diinput ke dalam aplikasi Keluarga Sehat dan/atau secara manual.
2. Selanjutnya penanggung jawab PIS-PK menyampaikan data dasar
Prokesga, data temuan kasus dan data lainnya kepada tiap penanggung
jawab program kesehatan terkait untuk intervensi lanjut. Contoh: data
temuan keluarga yang bermasalah kesehatan/berisiko tinggi
dikoordinasikan dengan koordinator Perkesmas.

3. Dalam konteks pelayanan Perkesmas, selesai kunjungan keluarga,

Perawat yang memegang tugas sebagai pembina keluarga PIS-PK
maupun sebagai pelaksana Perkesmas melakukan tugas sebagai berikut:
a. Menyusun dokumentasi kegiatan edukasi keluarga pada kartu asuhan
keperawatan.
b. Berkoordinasi dengan penanggung jawab darbin Perkesmas terkait
sasaran keluarga yang memerlukan tindak lanjut.

Setelah menerima laporan dari pelaksana Perkesmas, penanggung jawab

darbin Perkesmas melaporkan data sasaran keluarga yang memerlukan
tindak lanjut kepada koordinator Perkesmas. Selanjutnya, koordinator
Perkesmas melaksanakan rapat koordinasi bersama tim Perawat terkait
tugas-tugas:
1. Melakukan analisis data sasaran keluarga yang memerlukan intervensi;
2. Melakukan analisis kemungkinan perlu dilakukan asuhan keperawatan
pada kelompok/masyarakat;
3. Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan pelayanan Perkesmas dalam hal
asuhan keperawatan keluarga dan kelompok/masyarakat. Bagi Perawat
yang sudah menjadi pembina keluarga maka intervensi lanjut menjadi
tanggung jawabnya. Apabila ada keluarga yang memerlukan pelayanan
Perkesmas saat dilakukan intervensi lanjut oleh pembina keluarga non
Perawat maka tugas ini ditindaklanjuti oleh penanggung jawab darbin
Perkesmas; dan
4. Melakukan tahapan asuhan keperawatan keluarga terkait:
a. Pengkajian keperawatan keluarga;
b. Diagnosis keperawatan keluarga; dan

62
 c. Perencanaan tindakan keperawatan keluarga, misalnya:
1) Membantu penemuan kasus penyakit kontak serumah;
2) Melakukan penyuluhan kesehatan kepada keluarga dengan
menggunakan Pinkesga;
3) Memantau keteraturan dalam program keperawatan dan pengobatan
bagi anggota keluarga yang sakit atau bermasalah Kesehatan; dan
4) Melakukan rujukan kasus masalah kesehatan kepada tenaga
kesehatan lain atau fasilitas pelayanan kesehatan.

Contoh intervensi tindak lanjut yang dapat dilakukan oleh Perawat sebagai
pelaksana Perkesmas sekaligus pembina keluarga PIS-PK.
Indikator PIS-PK Jenis Intervensi Lanjut Perkesmas

1. Keluarga 1. Melakukan edukasi tentang KB.

mengikuti program 2. Memotivasi keluarga untuk mengikuti program
KB KB.
3. Memberikan alternatif pilihan jenis alat
kontrasepsi yang sesuai dengan keluarga.
4. Mendiskusikan keuntungan dan kerugian
mengikuti program KB.
5. Melakukan skrining kesehatan keluarga terkait
alat kontrasepsi yang dipilih.
6. Memberikan reward dan/atau apresiasi apabila
keluarga sudah mengikuti program KB.
7. Memberikan narahubung untuk penanganan hal
yang tidak diinginkan dari jenis alat kontrasepsi
yang digunakan.
8. Memberikan sumber informasi yang mudah
diakses untuk diskusi atau tanya jawab program
KB yang diikutinya.
9. Memberikan kesempatan keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang belum dimengerti.
10. Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain terkait program KB.
2. Keluarga dengan Bila ada ibu hamil dalam keluarga;
ibu melakukan
1. Melakukan edukasi tentang pentingnya
persalinan di
melahirkan di fasilitas pelayanan kesehatan.
fasilitas pelayanan
2. Memotivasi keluarga untuk melakukan
kesehatan
persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan

63
 Indikator PIS-PK Jenis Intervensi Lanjut Perkesmas

3. Mendiskusikan keuntungan dan kerugian

melakukan persalinan di fasilitas pelayanan
kesehatan.
4. Memberikan reward dan/atau apresiasi atas
kesediaan keluarga untuk melakukan persalinan
di fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Memberikan narahubung apabila mengalami hal
yang tidak diinginkan.
6. Memberikan sumber informasi yang mudah di
akses untuk diskusi atau tanya jawab seputar
persalinan.
7. Memberikan kesempatan keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang belum dimengerti.
8. Mendiskusikan tentang tanda bahaya kehamilan.
9. Bersama keluarga memastikan alat transportasi
yang digunakan untuk akses ke fasilitas
pelayanan kesehatan saat mau melahirkan.
10. Bersama keluarga memastikan sudah minimal 4
kali melakukan ANC.
11. Mendiskusikan dengan keluarga tentang
Program Perencanaan Persalinan Dan
Pencegahan Komplikasi (P4K).
12. Melakukan skrining kesehatan untuk mengenali
adanya penyakit penyerta pada kehamilannya.
13. Berkolaborasi dengan fasilitas pelayanan
kesehatan untuk persalinan sesuai dengan
taksiran persalinanya.
Bila ada ibu pasca melahirkan dalam keluarga:
14. Melakukan skrining kesehatan keluarga pasca
melahirkan.
15. Memantau status kesehatan ibu pasca
melahirkan minimal sebanyak 3 kali.
16. Melatih keluarga tentang program parenting yang
aman dan sehat.
17. Melakukan deteksi adanya post partum bluess
(stress pasca melahirkan).
3. Keluarga dengan 1. Melakukan edukasi tentang pentingnya
bayi mendapat immunisasi dasar lengkap.
imunisasi dasar 2. Memotivasi keluarga agar bayinya diimmunisasi
lengkap dasar lengkap.

64
 Indikator PIS-PK Jenis Intervensi Lanjut Perkesmas

3. Mendiskusikan keuntungan dan kerugian tentang

pemberian immunisasi dasar lengkap.
4. Memantau status kesehatan bayi setiap bulan
sekali.
5. Memberikan reward dan/atau apresiasi terhadap
kemampuan dan kesediaan keluarga atas
pemberian immunisasi dasar lengkap.
6. Memberikan narahubung apabila mengalami hal
yang tidak diinginkan (penyakit akibat tidak
diimmunisasi).
7. Memberikan sumber informasi yang mudah di
akses untuk diskusi atau tanya jawab seputar
immunisasi.
8. Memberikan kesempatan keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang belum dimengerti.
9. Memberikan informasi jenis fasilitas pelayanan
kesehatan yang mudah diakses untuk
penanganan bayi bila mengalami masalah
kesehatan.
4. Keluarga dengan 1. Melakukan edukasi tentang pentingnya ASI
bayi mendapat eksklusif.
ASI eksklusif 2. Memotivasi keluarga agar bayinya mendapatkan
ASI eksklusif.
3. Mendiskusikan keuntungan dan kerugian tentang
ASI eksklusif.
4. Memantau status kesehatan bayi setiap bulan
sekali.
5. Memberikan reward dan/atau apresiasi terhadap
kemampuan dan kesediaan keluarga
memberikan ASI eksklusif.
6. Memberikan kontak person yang mudah
dihubungi apabila mengalami hal yang tidak
diinginkan.
7. Memberikan sumber informasi yang mudah di
akses untuk diskusi atau tanya jawab seputar ASI
eksklusif.
8. Memberikan kesempatan keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang belum dimengerti.
9. Menjelaskan kebutuhan gizi pada bayi usia 0 – 6
bulan.
10. Melatih keluarga tentang program parenting yang
aman dan sehat.

65
 Indikator PIS-PK Jenis Intervensi Lanjut Perkesmas

11. Melibatkan keluarga dalam memberikan

dukungan untuk keberhasilan ASI ekslusif.
5. Keluarga dengan 1. Melakukan edukasi tentang pertumbuhan balita.
balita 2. Memotivasi keluarga agar ikut memantau
mendapatkan pertumbuhan balitanya.
pemantauan 3. Memantau status kesehatan balita setiap bulan
pertumbuhan sekali.
4. Memberikan reward dan/atau apresiasi terhadap
kemampuan dan kesediaan dalam pemantauan
pertumbuhan balitanya.
5. Memberikan kontak person yang mudah
dihubungi apabila mengalami hal yang tidak
diinginkan.
6. Memberikan sumber informasi yang mudah di
akses untuk diskusi atau tanya jawab seputar
pemantauan pertumbuhan balita.
7. Memberikan kesempatan keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang belum dimengerti.
8. Mendiskusikan tanda-tanda awal kelainan
pertumbuhan pada balita.
9. Melatih keluarga tentang stimulasi pertumbuhan
pada balitanya.
6. Keluarga dengan 1. Melakukan identifikasi faktor risiko dan skrining
penderita TBC pada anggota keluarga terutama usia balita,
mendapatkan lansia, perokok, penderita DM, HIV dan faktor
pengobatan lingkungan.
sesuai standar 2. Melakukan edukasi tentang tanda dan gejala,
pencegahan dan tatalaksana TBC.
3. Melakukan penyuluhan tentang aktifitas dan
kebutuhan gizi yang adekuat.
4. Melakukan edukasi PHBS di rumah termasuk
etika batuk.
5. Memotivasi penderita TBC untuk tetap mematuhi
program pengobatan.
6. Mendukung kepatuhan penderita dan keluarga
terhadap pengobatan.
7. Mendiskusikan keluhan dan efek samping dari
obat yang di konsumsi dan melakukan
pendampingan untuk mengurangi keluhan.
8. Memantau status kesehatan penderita dan
keluarga setiap bulan sekali.

66
 Indikator PIS-PK Jenis Intervensi Lanjut Perkesmas

9. Memberikan reward dan/atau apresiasi terhadap

kemampuan keluarga dalam mengikuti program
pengobatan.
10. Memberikan kontak person yang mudah
dihubungi apabila mengalami hal yang tidak
diinginkan.
11. Memberikan sumber informasi yang mudah di
akses untuk diskusi atau tanya jawab seputar
TBC.
12. Memberikan kesempatan keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang belum dimengerti.
13. Mendiskusikan keuntungan dan kerugian dari
mengikuti program pengobatan TBC sesuai
standar khususnya terkait TBC Resistensi Obat.
7. Keluarga dengan 1. Melakukan identifikasi dan skrining faktor risiko
penderita pada anggota keluarga terutama lansia,
hipertensi obesitas, perokok, penderita DM, gaya hidup
melakukan tidak sehat (makanan dan olah raga), faktor stres
pengobatan dan faktor lingkungan.
secara teratur. 2. Melakukan evaluasi pengetahuan keluarga
tentang tanda dan gejala, pencegahan dan
tatalaksana hipertensi dan edukasi lanjutan bila
dibutuhkan.
3. Melakukan penyuluhan tentang aktifitas dan
kebutuhan gizi seimbang serta pengelolaan
faktor risiko yang berhubungan dengan
hipertensi.
4. Memotivasi penderita hipertensi untuk tetap
mematuhi program pengobatan.
5. Mendukung kepatuhan penderita dan keluarga
terhadap pengobatan.
6. Mendiskusikan keluhan dan efek samping dari
obat yang di konsumsi dan melakukan
pendampingan untuk mengurangi keluhan.
7. Memantau status kesehatan penderita dan
keluarga setiap bulan sekali.
8. Memberikan reward dan/atau apresiasi terhadap
kemampuan keluarga dalam mengikuti program
pengobatan.
9. Mendapatkan kontak person keluarga yang
mudah dihubungi sebagai reminder.

67
 Indikator PIS-PK Jenis Intervensi Lanjut Perkesmas

10. Memberikan sumber informasi yang mudah di

akses untuk diskusi atau tanya jawab terkait
hipertensi.
11. Memberikan kesempatan keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang belum dimengerti.
12. Mendiskusikan keuntungan dan kerugian dari
mengikuti program pengobatan hipertensi secara
teratur.
13. Melakukan konseling dalam rangka modifikasi
perilaku sehat.
8. Keluarga dengan 1. Melakukan identifikasi dan skrining faktor risiko
penderita pada anggota keluarga dengan penyakit kronis,
gangguan jiwa lansia, stressor terkait sosial dan ekonomi.
mendapatkan 2. Melakukan evaluasi pengetahuan keluarga
pengobatan dan tentang tanda dan gejala, pencegahan dan
tidak tatalaksana masalah dan gangguan jiwa dan
diterlantarkan. edukasi lanjutan bila dibutuhkan.
3. Melakukan penyuluhan tentang aktifitas dan
kebutuhan gizi seimbang serta pengelolaan
faktor risiko yang berhubungan dengan masalah
dan gangguan jiwa.
4. Memotivasi penderita dan keluarga masalah dan
gangguan jiwa untuk tetap mematuhi program
pengobatan.
5. Melakukan pendampingan penderita dan
keluarga terhadap kepatuhan program
pengobatan.
6. Mendiskusikan keluhan dan efek samping dari
obat yang di konsumsi untuk mengurangi
keluhan.
7. Memantau status kesehatan penderita dan
keluarga setiap bulan sekali.
8. Memberikan reward dan/atau apresiasi terhadap
kemampuan keluarga dalam mengikuti program
pengobatan.
9. Memberikan kontak person dan sumber
informasi yang mudah di akses untuk diskusi
atau tanya jawab seputar masalah dan
gangguan jiwa atau apabila mengalami hal yang
tidak diinginkan.
10. Memberikan kesempatan keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang belum dimengerti.

68
 Indikator PIS-PK Jenis Intervensi Lanjut Perkesmas

11. Mendiskusikan keuntungan dan kerugian dari

mengikuti program pengobatan masalah dan
gangguan jiwa secara teratur.
12. Melatih keluarga dalam melakukan perawatan
sehari-hari di rumah.
13. Melakukan rujukan keperawatan apabila
diperlukan.
9. Keluarga dengan 1. Melakukan identifikasi pemicu perilaku merokok
anggota keluarga pada anggota keluarga.
tidak ada yang 2. Melakukan evaluasi pengetahuan keluarga
merokok. tentang bahaya merokok serta pencegahan dan
tata laksana untuk berhenti merokok dan edukasi
lanjutan bila dibutuhkan.
3. Melakukan penyuluhan tentang aktifitas dan
kebutuhan gizi seimbang serta pengelolaan
faktor pemicu yang berhubungan dengan
perilaku merokok.
4. Memotivasi kepada perokok dan keluarga untuk
melakukan upaya berhenti merokok dan
memberikan informasi tempat layanan upaya
berhenti merokok.
5. Melakukan konseling dan pendampingan
perokok dan keluarga terhadap upaya berhenti
merokok.
6. Mendiskusikan bahaya merokok bagi perokok
dan keluarga serta lingkungannya.
7. Memantau status merokok.
8. Memberikan reward dan/atau apresiasi terhadap
kemampuan keluarga dalam mengikuti program
upaya berhenti merokok.
9. Menginfokan layanan quit-line INA untuk layanan
berhenti merokok (0-800-177-6565) atau klinik
konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM).
10. Memberikan sumber informasi yang mudah di
akses untuk diskusi atau tanya jawab seputar
bahaya merokok.
11. Memberikan kesempatan keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang belum dimengerti.
12. Mendiskusikan keuntungan dan kerugian dari
mengikuti program upaya berhenti merokok.
13. Melakukan rujukan keperawatan apabila
diperlukan.

69
 Indikator PIS-PK Jenis Intervensi Lanjut Perkesmas

10. Keluarga sudah 1. Melakukan identifikasi faktor penyebab keluarga

menjadi anggota tidak menjadi peserta JKN.
JKN 2. Melakukan evaluasi pengetahuan keluarga
tentang JKN.
3. Memotivasi kepada keluarga untuk menjadi
peserta JKN.
4. Mendiskusikan keuntungan dan kerugian menjadi
peserta JKN.
5. Menjelaskan tentang alur dan syarat pengurusan
sebagai peserta JKN.
11. Keluarga 1. Melakukan identifikasi sumber air bersih dan air
mempunyai minum keluarga.
akses atau 2. Melakukan evaluasi pengetahuan keluarga
memiliki sarana tentang air bersih dan air minum.
air bersih. 3. Melakukan penyuluhan tentang pentingnya akses
dan menjaga sarana air bersih.
4. Memberikan reward dan/atau apresiasi terhadap
kemampuan keluarga yang sudah mempunyai
akses atau memiliki sarana air bersih.
5. Memberikan kesempatan keluarga untuk
menanyakan hal-hal terkait permasalahan air
bersih yang belum dimengerti.
6. Melakukan kolaborasi uji sampel air kepada
petugas kesehatan lingkungan.
12. Keluarga 1. Melakukan identifikasi akses atau kepemilikan
mempunyai jamban sehat keluarga.
akses atau 2. Melakukan evaluasi pengetahuan keluarga
memiliki jamban tentang jamban sehat.
sehat 3. Melakukan penyuluhan tentang pentingnya akses
dan kepemilikan jamban sehat.
4. Memberikan reward dan/atau apresiasi terhadap
kemampuan keluarga yang sudah mempunyai
akses dan kepemilikan jamban sehat.
5. Memberikan kesempatan keluarga untuk
menanyakan hal-hal yang belum dimengerti.
6. Melakukan kolaborasi dengan petugas kesehatan
lingkungan untuk melakukan pemicuan jamban
sehat.

70
D. Pelaksanaan Intervensi Lanjut
Berdasarkan perencanaan yang telah disusun, Perawat sebagai pelaksana
Perkesmas melaksanakan tugas saat kunjungan keluarga sebagai berikut:
1. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana.
2. Melakukan evaluasi hasil tindakan keperawatan dengan metode SOAP.
3. Menyusun dokumentasi asuhan keperawatan keluarga pada kartu asuhan
keperawatan dan pencatatan lainnya sesuai kebutuhan.
4. Menyusun dan menyampaikan hasil asuhan keperawatan yang dikelolanya
kepada kepada penanggung jawab darbin Perkesmas.
5. Menindaklanjuti kasus keluarga yang memerlukan intervensi lanjut dalam
bentuk pelayanan keperawatan berkelanjutan, asuhan keperawatan
kelompok/ masyarakat dilakukan apabila ditemui adanya keterkaitan
masalah keluarga dengan masalah kelompok/ masyarakat.

Contoh intervensi lanjut pada kelompok yang dilakukan oleh Perawat sebagai
pelaksana Perkesmas sekaligus pembina keluarga PIS-PK.

Pencegahan Primer Pencegahan Pencegahan Tersier

Sekunder

1. Pendidikan 1. Deteksi dini, 1. Pengontrolan

kesehatan skrining kesehatan berkala: surveilans
2. Fasilitasi 2. Identifikasi faktor komunitas
pembelajaran risiko 2. Panduan sistem
3. Pengembangan 3. Terapi aktifitas kesehatan
program kesehatan 4. Manajemen 3. Pelayanan
4. Pemberdayaan perilaku berkelanjutan
kelompok atau 5. Modifikasi perilaku 4. Pemulihan
kader 6. Manajemen kesehatan
5. Diseminasi keamanan 5. Fasilitasi tanggung
informasi lingkungan, jawab mandiri
kesehatan: teaching 7. Manajemen kasus
kelompok, teaching 8. Surveilans
nutrisi komunitas,
6. Membangun 9. Manajemen konflik
jejaring/ Kolaborasi 10. Rujukan
7. Advokasi

71
 Pencegahan Primer Pencegahan Pencegahan Tersier
Sekunder

8. Monitoring
kebijakan
kesehatan
9. Managemen
Pelayanan
imunisasi,
10. Abuse Protection
support

72
 8 RANGKUMAN
Asuhan Keperawatan merupakan suatu rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan kepada klien dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan yang berpedoman pada standar keperawatan, dilandasi etika
dan etiket profesi keperawatan, dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab
keperawatan. Asuhan keperawatan ditujukan untuk memandirikan dan atau
mensejahterakan klien yang diberikan sesuai dengan karakteristik ruang lingkup
keperawatan, dikelola secara professional dalam konteks kebutuhan asuhan
keperawatan.

Modul ini membahas tentang Asuhan Keperawatan di Puskesmas dan wilayah kerja
Puskesmas yang terdiri dari konsep asuhan keperawatan dan penerapan
pendekatan proses keperawatan pada individu, keluarga, dan
kelompok/masyarakat.. Dengan memanfaatkan modul ini diharapkan koordinator
Perkesmas dan perawat pelaksana dapat melakukan pelayanan keperawatan
dengan menerapan langkah-langkah proses keperawatan untuk klien individu,
keluarga dan kelompok/masyarakat di wilayah kerja Puskesmas.

73
 9 REFERENSI
1. Brunner & Suddarth.(2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal, Vol.1.E/8EGC,
Jakarta
2. Doenges, Marilynn E, at all, (2002). Nursing Care Plans: Guidelines for
Individualizing Patient Care, by F.A. Davis Company, USA
3. Kementerian Kesehatan RI,(2011). Pedoman Nasional Pengendalian
Tuberkulosis, Jakarta
4. Kemenkes RI. (2014a). Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulos. In
Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis (p. 38). Retrieved from
http://www.tbindonesia.or.id/opendir/Buku/bpn_p-tb_2014.pdf
5. Kemenkes RI. (2018a). Hasil Utama Riskesdas 2018.
6. LeMone P and Burke K.M, 2000. Medical Surgical Nursing, Critical Thinking
in Client Care, second edition, Prentice- Hall,Inc, New Jersey.
7. WHO. (2018a). Global tuberculosis Report.WHO
8. WHO. (2018b). Tuberculosis.WHO
9. Sahar Junaiti. Konsep Keperawatan Keluarga, Jakarta
10. Kementrian Kesehatan RI (2013). Modul Perawatan Kesehatan
Masvarakat.Bagi Perawat Pelaksana (Perawat Klinik I) di Puskesmas Jakarta.

74
 10 LAMPIRAN

PANDUAN STUDI KASUS

Tujuan:

Setelah mengikuti mata pelatihan ini, peserta mampu melakukan Asuhan

Keperawatan di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas.

Petunjuk:

1. Fasilitator membagi peserta menjadi 3 kelompok dengan masing-masing

peserta 9-10 orang.
2. Fasilitator memberikan panduan studi kasus serta lembar kasus yang telah
disediakan kepada masing-masing kelompok.
3. Fasilitator memberikan kesempatan kepada seluruh kelompok untuk
mengerjakan studi kasus sesuai dengan panduan dan lembar kasus yang
diterima, meliputi asuhan keperawatan individu, keluarga,
kelompok/masyarakat dan asuhan keperawatan keluarga terintegrasi PIS-PK
selama 60 menit
4. Fasilitator memberikan kesempatan pada setiap kelompok untuk
mempresentasikan hasil studi kasus yang sudah dikerjakan masing-masing
kelompok selama @ 40 menit x 3 klp = 120 Menit
5. Fasilitator memberikan kesempatan pada kelompok lain untuk menanggapi dan
memberi masukan terhadap hasil presentasi kelompok @ 15 menit x 3 = 45
menit
6. Fasilitator memberi klarifikasi dan masukan terhadap hasil presentasi kelompok
@ 15 menit x 3 = 45 menit

Waktu: 6 Jpl x 45 Menit = 270 menit

75
 LEMBAR KASUS

Kasus 1. Asuhan Keperawatan Individu di Puskesmas

Keluarga Bp.M (32 tahun) dan Ibu H (28 tahuh) memiliki 2 orang anak balita An. J
(3 tahun) dan An. S (1 Tahun). Bapak M sejak 2 bulan yang lalu dinyatakan
menderita tuberkulosis. Saat ini mengeluh cepat lelah, kurang nafsu makan dan
kadang terasa nyeri di dada. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :TD: 130/70
mmHg, N: 82x/ menit, S: 38°C, R: 24x/ menit. BB sekarang : 50 kg (BB bulan lalu:
55 kg), TB: 160 cm. Hasil pemeriksaan sputum: BTA positif (3 bulan yang lalu).
Klien tampat pucat, keringat dingin dan sering batuk-batuk berdahak. Keluarga
mengatakan sejak dinyatakan menderita tuberkulosis, Bp.M sudah minum OAT,
dan selanjutnya berhenti minum obat karena selalu merasa mual. Bapak M bekerja
sebagai buruh angkut di pasar, pendapatan sehari-hari tidak menentu. Bp.M biasa
mengkonsumsi nasi dengan lauk tempe atau tahu. Saat ini Bp.M tidak bisa
menghentikan kebiasan merokok. Keluarga Bp.M tinggal di lingkungan kumuh dan
padat penduduk.

Tugas:

1. Identifikasi data-data yang perlu dikaji lebih lanjut terkait kasus diatas
2. Rumuskan diagnosis keperawatan berdasarkan analisa data
3. Buatlah rencana keperawatan berdasarkan prioritas masalah yang ada

76
Kasus 2

Sebuah keluarga terdiri dari Tn. A umur 50 tahun, tamat SD dan bekerja sebagai
buruh bangunan. Ibu C (istri Tn.A) umur 40. tahun, tidak bekerja, tamat SD. Anak V
(3,5 th). Ibu C sedang sering mengeluh batuk-batuk yang dialaminya sejak 1 bulan
yang lalu. Ibu C juga mengatakan sering berkeringat di malam hari. Ketika diperiksa
oleh perawat menunjukan bahwa tekanan darah 100/60 mmhg, BB 45,5 pada hal
sebelumnya BB 55 kg. Keadaan ibu C anemis, nafsu makan menurun. Tn. A
kondisinya sehat saat dikunjungi perawat, namun mempunyai kebiasaan merokok
dan seringkali merokok di dalam rumah. Anak V mempunyai riwayat susah makan,
BB 8 kg. Anak V terlihat kurus, rambut kemerahan, kurang bergairah dan sering
rewel. Menurut ibu anak V juga jarang ditimbang di posyandu dan imunisasinya
tidak lengkap, karena disamping jarak ke posyandu agak jauh ibu juga mengatakan
malas karena kalau ke posyandu suka dipungut bayaran untuk kas posyandu.
Ketika ditanya oleh Perawat Komunitas tentang keadaan anak V ibu mengatakan
bahwa anaknya nanti juga akan besar dengan sendirinya. Dan saat ditanya
tentang apa yang dilakukan bila anaknya tidak mau makan, ibu mengatakan
dibiarkan saja atau dikasih jajan di warung. Ketika ditanya tentang keluhan batuk-
batuk yang dialaminya ibu mengatakan belum diobati nanti juga akan sembuh
sendiri.. Anak V selain terlihat kurus juga sering mengalami batuk pilek, hampir
setiap bulan. Ketika ditanya apa yang dilakukan ibu untuk mengatasi batuk pilek
pada anaknya, ibu mengatakan diberikan obat yang dibeli dari warung, biasanya
juga akan sembuh.

Tugas:
1. Lengkapi pengkajian yang harus dilakukan pada keluarga Tn.A
2. Buat diagnosa keperawatan keluarga sesuai prioritas
3. Buat perencanaan tindakan keperawatan keluarga untuk keluarga Tn.A
4. Lakukan satu tindakan keperawatan pada keluarga Tn.A (Simulasi Pendidikan
Kesehatan)
5. Buat Evaluasi tertulis pada Askep Tn A

77
Kasus 3

Jumlah penduduk miskin yang berada diwilayah kerja Puskesmas D sebanyak

7334 penduduk (14,06 %). Penduduk di wilayah kerja Puskesmas D urutan
tertinggi ditempati oleh kelompok usia Lanjut Usia sebanyak 5040 orang (27,48
%). Pada saat disurvei, para lansia yang menyatakan tidak pernah ikut kegiatan
posbindu sebanyak 70%. Penyakit tertinggi lansia adalah Hipertensi 38% dan
Diabetes Melitus 10%. Masyarakat banyak yang tidak peduli dengan kesehatan
lansia, kader kesehatan lansia sangat terbatas jumlahnya.

Tugas:

1. Lengkapi pengkajian yang harus dilakukan pada kelompok lansia dii wilayah
kerja Puskesmas D

2. Buat diagnosa keperawatan kelompok sesuai prioritas

3. Buat perencanaan tindakan keperawatan keluarga untuk kelompok lansia di

wilayah kerja Puskesmas D

78
Kasus 4 Perkesmas Terintegrasi PIS-PK

Hasil pendataan PIS-PK Tahun 2020 terhadap 4034 KK yang tersebar di 11 Desa
yang termasuk wilayah kerja Puskesmas R. Nilai IKS Puskesmas R adalah 0,09.
Sementara nilai IKS 11 desa yang termasuk wilayah kerja Puskesmas Paguyuman
berkisar antara 0,03 – 0,13.

Mengacu pada Indeks Keluarga Sehat (IKS), berarti capaian IKS Puskesmas R dan
11 desa wilayah kerjanya tersebut dikategorikan Tidak Sehat ( IKS < 0,500).
Masalah Kesehatan di Puskesmas R –dengan mengacu pada cakupan < 30% -
adalah ASI Ekslusif, Hipertensi dan Tidak Merokok.

Identifikasi masalah kesehatan perlu dipertajam lagi untuk mendapatkan prioritas

masalah kesehatan yang perlu mendapatkan alokasi anggaran dari Puskesmas R.
Berdasarkan hasil analisis maka prioritas masalah yang perlu segera ditanggulangi
dan diberi alokasi penganggaran adalah : ASI Ekslusif dan Hipertensi. Hasil
cakupan PIS-PK kedua program tersebut juga mempunyai cakupan yang rendah
hanya 1% dan 10%.

Tugas:
1. Lengkapi pengkajian tambahan yang harus dilakukan untuk dapat mengatasi
masalah berdasarkan hasil pendataan PIS-PK di wilayah kerja Puskesmas R
2. Buat diagnosa keperawatan sesuai prioritas
3. Buat perencanaan tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah sesuai hasil
pendataan PIS-PK di wilayah kerja Puskesmas R

79