KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS, Sukolilo – Surabaya 60111

Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax (031) 5942887
Laman : www.ppns.ac.id

Form : 001/KTA-TTA Kebakaran/K3_PPNS/2022

Lokasi :
Nama Pekerja :
Pekerjaan :
Kelompok 3 : Lokasi :
Waktu :
• Rafael Ferdinand S (0521040031)
Nama Pengamat :
• Gandes Rahma F (0521040051)
• Meyco Putra H (0521040055)
Dosen : Dr.Dewi Kuniasih, S.KM, M.Kes

No. Pertanyaan Iya Tidak Keterangan

PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM NOMOR: 26/PRT/M/2008
Apakah gedung ini sudah menerapkan sistem
1 proteksi kebakaran? ( peralatan,kelengkapan dan
sarana)
(pasal 1 ayat 1, pasal 1 ayat 5, pasal 1 ayat 6)
Apakah gedung ini memiliki perencanaan tapak?
2 (Jarak antar bangunan, penyediaan ruang-ruang
terbuka dan sebagainya dalam rangka mencegah
dan meminimasi bahaya.)
(pasal 1 ayat 2)
Apakah gedung ini memiliki sarana penyelamatan?
3 ( pasal 1 ayat 4)

Apakah gedung ini sudah menerapkan

pengawasan/ pengendalian yang dilakukan oleh
4
pihak terkait? (ahli k3,ahli kebakaran dll)
(pasal 1 ayat 9)
Apakah gedung ini sudah memiliki persyaratan
teknis tentang sistem proteksi kebakaran?
a) ketentuan umum;
5
b) akses dan pasokan air untuk pemadaman
kebakaran;
c) sarana penyelamatan;
 d) sistem proteksi kebakaran pasif;
e) sistem proteksi kebakaran aktif;
f) utilitas bangunan gedung;
g) pencegahan kebakaran pada bangunan
gedung;
h) pengelolaan sistem proteksi kebakaran
pada bangunan gedung; dan
i) pengawasan dan pengendalian.
• Lingkari huruf yang belum
diterapkan
(pasal 1 ayat 10, pasal 1 ayat 11)

KEPUTUSAN MENTERI TENAGA KERJA R.I No.KEP.186/MEN/1999

Apakah gedung ini memiliki:

a) Penyediaan sarana deteksi;
b) Alarm;
6 c) Pemadam kebakaran;
d) Sarana evakuasi pengendalian penyebaran
asap,panas dan gas;
• Lingkari huruf yang belum
diterapkan
(pasal 2 ayat 3)
Berapa orang yang bekerja di gedung ini?
a) < 50 orang
7
b) > 50 orang
• Lingkari huruf yang sesuai
(pasal 2 ayat 2f)
Jika pekerja lebih dari 50 orang, apakah di
gedung ini sudah memiliki buku rencana
8
penanggulangan keadaan darurat kebakaran?
(pasal 2 ayat 2f)
Apakah terdapat pelatih penanggulang kebakaran
8 di gedung ini?
(pasal 2 ayat 1)

Apakah ada unit penanggulangan yang terdiri

dari:
a) Petugas
b) Regu
9
c) Koordinator
d) Atau ahli K3 kebakaran
• Lingkari huruf yang sesuai
(pasal 2 ayat 2 , pasal 5)
 Apakah terdapat minimal 2 petugas peran
kebakaran setiap 25 tenaga kerja di gedung ini?
10
(pasal 6 ayat 1)

Apakah petugas peran kebakaran telah mengikuti

kursus teknis penanggulangan kebakaran tingkat
11
dasar 1?
(pasal 7 ayat 2c)
Apakah petugas peran kebakaran sudah memiliki
syarat-syarat :
a) Sehat jasmani dan rohani;
b) Pendidikan minimal SLTP;
12 c) Telah mengikuti kursus teknis;
penanggulangan kebakaran tingkat dasar
I;
• Lingkari huruf yang sesuai
(pasal 7 ayat 2)
Jika memiliki regu penanggulangan kebakaran,
apakah sudah memenuhi syarat seperti :
a) Sehat jasmani dan rohani;
b) Usia minimal 25 tahun dan maksimal 45
tahun;
c) Pendidikan minimal SLTA
d) Telah mengikuti kursus teknis
13 penanggulangan kebakaran tingkat dasar II.
e) Bekerja pada perusahaan yang bersangkutan
dengan masa kerja minimal 5 tahun;
f) Telah mengikuti kursus teknis
penanggulangan kebakaran tingkat dasar I,
tingkat dasar II dan tingkat ahli k3 pratama
• Lingkari huruf yang sesuai
(pasal 8 ayat 2,pasal 9 ayat 2)
Jika memiliki ahli K3 spesialis penanggulangan
kebakaran, apakah sudah memenuhi syarat
seperti:
a) Sehat jasmani dan rohani;
b) Pendidikan minimal D3 teknik;
c) Bekerja pada perusahaan yang bersangkutan
14 dengan masa kerja minimal 5 tahun;
d) telah mengikuti kursus teknis penanggulangan
kebakaran tingkat dasar I, tingkat dasar II dan
tingkat Ahli K3 Pratama dan tingkat Ahli
Madya.
• Lingkari huruf yang sesuai
(pasal 10 ayat 2)
PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI No : PER.04/MEN/1980

Apakah di gedung ini sudah memiliki apar?

15 (pasal 1 ayat 1)

Jika memiliki apar, apakah sudah sesuai dengan

jenis dan fungsinya?
16
(pasal 3)

Apakah apar sudah ditempatkan pada posisi yang

mudah dilihat dengan jelas, mudah dicapai dan
17 diambil serta dilengkapi dengan pemberian tanda
pemasangan?
(pasal 4 ayat 1)
Apakah apar yang ditempatkan di alam terbuka
sudah dilindungi dengan tutup pengaman?
18
(pasal 10)

Apakah apar sudah diperiksa 2 kali dalam

setahun ?
19
(pasal 11 ayat 1)

Apabila terdapat cacat atau kerusakan pada apar,

apakah sudah diganti dengan yang tidak rusak?
20
(pasal 11 ayat 2)

Apakah petunjuk cara pemakaian apar dapat

dibaca dengan jelas?
21
(pasal 14)

SNI 03-1745-2000

Apakah ketinggian gedung sudah diukur dari

permukaan terendah jalan masuk mobil pemadam
22
kebakaran ke lantai tertinggi yang ditempati?
(3.3)
Apakah kotak hydrant sudah terdiri dari :
a) Rak slang
23 b) Slang nozel
c) Katup slang
 • Lingkari huruf yang sesuai
(3.11)

Apakah terdapat sistem pipa tegak di gedung ini?

(sistem pipa tegak adalah suatu susunan dari
pemipaan, katup, sambungan slang, dan kesatuan
peralatan dalam bangunan, yang dipasang
24
sehingga air dapat dipancarkan atau disemprotkan
melalui slang dan nozel, untuk keperluan
memadamkan api)
(3.20)
Apakah terdapat sistem kombinasi di dalam
gedung ini? (sistem kombinasi adalah sistem pipa
tegak yang mempunyai pemipaan untuk memasok
25 sambungan slang dan sistem springkler.)

(3.19)

Apakah kotak slang yang berada di lemari

tertutup ditempatkan tidak kurang 25 mm dari
26 katup air?
(4.7.1.1)

Apakah lemari yang menyimpan alat kebakaran

di cat dengan warna yang menyolok mata?
27
(4.7.1.1)

Apakah tutup pelindung lemari dengan kaca

yang mudah pecah sudah disediakan alat
28
pembukanya?
(4.7.1.2)
Apakah fasilitas penyimpanan untuk slang 40
mm atau lebih kecil sudah terdapat label yang
29 berbunyi “ Slang kebakaran untuk digunakan
penghuni” dan instruksi pemakaiannya ?
(4.7.5)
Apakah sambungan pemadam kebakaran sudah
berada di sisi jalan bangunan, mudah terlihat atau
30 dikenali,dan terdekat dari jalan masuk alat
pemadam kebakaran?
(6.3.4.1)
Apakah Setiap sambungan pemadam kebakaran
sudah dirancang dengan suatu penandaan dengan
huruf besar, tidak kurang 25 mm ( 1 inci )
31
tingginya, di tulis pada plat yang terbaca : “PIPA
TEGAK”?
(6.3.4.2)
 Apakah sambungan pemadam kebakaran yang
hanya melayani suatu bagian bangunan, sudah
32 memiliki suatu penandaan yang menunjukkan
bagian bangunan yang dilayani ?
(6.3.4.3)
Apakah sambungan pemadam kebakaran sudah
diletakkan tidak kurang 45 cm ( 18 inci ) dan
tidak lebih dari 120 cm (48 inci) diatas
33
permukaan tanah sebelah, jalan samping atau
permukaan tanah?
(6.3.5)
Apakah Pipa tegak sudah ditahan oleh alat
pelengkap yang dihubungkan langsung ke pipa
34
tegak?
(6.4.1.1.)
Apakah Pemipaan horisontal dari pipa tegak ke
sambungan slang yang panjangnya lebih dari 450
35
mm ( 18 inci ) sudah disediakan gantungan?
(6.4.2.1)
Apabila pompa kebakaran disediakan, apakah
suatu penandaan sudah diletakkan di daerah
sekitar pompa yang menunjukkan tekanan
36. minimum dan aliran yang dibutuhkan pada
pancaran pompa untuk memenuhi kebutuhan
sistem?
(6.6)
Apakah Perancangan sistem pipa tegak sudah
ditentukan oleh tingginya bangunan gedung, luas
per lantai kelas hunian, perancangan sistem jalan
37. keluar, persyaratan laju aliran dan tekanan sisa,
dan jarak sambungan slang dari sumber pasokan
air?
(7.1)
Apakah Sambungan slang dan kotak hidran tidak
terhalang oleh sesuatu?
38
(7.3.1).

Apakah sambungan slang dan hidran terletak

tidak kurang dari 0,9 m (3 feet) atau lebih dari 1,5
39
m (5 feet) di atas permukaan lantai?
(7.3.1)
Apakah Bangunan tinggi sudah dilengkapi sekurang-
kurangnya 2 (dua) atau lebih sambungan untuk mobil
40 pemadam kebakaran dengan penempatannya yang
berjauhan?
(7.12.2)
UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 28 TAHUN 2002 TENTANG BANGUNAN
GEDUNG

Apakah digedung ini ada akses evakuasi bila

dalam keadaan darurat seperti hal
• sistem peringatan bahaya
41
• pintu keluar darurat
• jalur evakuasi
( pasal 30 ayat 1) (ILO Fire Risk Management)

ILO Fire Risk Management

Apakah setiap pekerja sudah diberikan

pengetahuan tentang akses langsung ke
42
pemadaman listrik darurat, apabila terjadi
kebakaran?