INSTRUMEN SUPERVISI PROGRAM KESLING PUSKESMAS PASAR AHAD

TAHUN 2022

PROGRAM
HARI/ TANGGAL
PETUGAS

NO PROGRAM / KEGIATAN ADA

PROGRAM KESLING
Indikator Kinerja dan Indikator Mutu
Laporan Tahunan Program
Rencana Pelaksanaan Kegiatan/ RPK Kesling
POA Tahunan
POA Bulanan
POA Mingguan
Arsip Laporan Bulanan
Rencana Usulan Kegiatan Tahunan berikutnya
Dokumentasi Kegiatan
SK dari Kapusk sebagai Pemegang Program

1 PENYULUHAN
Rencana Kegiatan Penyuluhan/ Promosi dalam dan luar gedung
Jabwal pelaksanaan
Monitoring dari Kapusk
Pencatatan dan pelaporan
didokumentasikan

2 PENGAWASAN RUMAH
Rencana kegiatan pengawasan
Laporan Pengawasan
Dokumentasi kegiatan

3 PENGAWASAN SARANA AIR BERSIH

Rencana kegiatan pengawasan
Laporan Pengawasan
Dokumentasi kegiatan

4 PENGAWASAN JAMBAN
Rencana kegiatan pengawasan
Laporan Pengawasan
Dokumentasi kegiatan
 5 PENAWASAN SPAL
Rencana kegiatan pengawasan
Laporan Pengawasan
Dokumentasi kegiatan

6 PENGAWASAN Tempat-tempat Umum

Rencana kegiatan pengawasan
Laporan Pengawasan
Dokumentasi kegiatan

7 PENGAWASAN Tempat Pengolahan Makanan

Rencana kegiatan pengawasan
Laporan Pengawasan
Dokumentasi kegiatan

8 KLINIK SANITASI
Instrumen konsultasi
data laporan rekap hasil konsultasi

9 TPS LB3
Monitoring suhu
Pencatatan jumlah sampah
pengangkutan sesuai jabwal

10 IPAL
Monitoring IPAL
Pencatatan debit IPAL

PJ PROGRAM PUSKESMAS

………………………………………….
KESLING PUSKESMAS PASAR AHAD
2022

TIDAK CATATAN SARAN TINDAK LANJUT

…………..,………………2022
Yang Melaksanakan Supervisi
 INSTRUMEN SUPERVISI PROGRAM GIZI PUSKESMAS PASAR AHAD
TAHUN 2022

PROGRAM
HARI/ TANGGAL
PETUGAS

NO PROGRAM / KEGIATAN ADA

PROGRAM KESLING
Indikator Kinerja dan Indikator Mutu
Laporan Tahunan Program
Rencana Pelaksanaan Kegiatan/ RPK Gizi
POA Tahunan
POA Bulanan
POA Mingguan
Arsip Laporan Bulanan
Rencana Usulan Kegiatan Tahunan berikutnya
Dokumentasi Kegiatan
SK dari Kapusk sebagai Pemegang Program

1 PENYULUHAN
Rencana Kegiatan Penyuluhan/ Promosi dalam dan luar gedung
Jabwal pelaksanaan
Monitoring dari Kapusk
Pencatatan dan pelaporan
didokumentasikan

2 PENIMBANGAN MASAL
Rencana Kegiatan Penimbangan
Instrumen Pencatatan hasil penimbangan
Data pelaporan rekapan hasil penimbangan
Dolumentsi kegiatan

3 SOSIALISASI PMBa
Rencana Kegiatan sosialisasi
Jabwal pelaksanaan
Pencatatan dan pelaporan
didokumentasikan

4 SOSIALISASI dan PENDISTRIBUSIAN TABLET Fe

Rencana kegiatan pendistribusian
Pencatatan dan pelaporan
 Dokumentasi kegiatan

5 KUNJUNGAN BALITA GIZI KURANG

Data dasar penimbangan
jabwal pelaksanaan
Pencatatan dan pelaporan
didokumentasikan

PJ PROGRAM PUSKESMAS

………………………………………….
M GIZI PUSKESMAS PASAR AHAD
2022

TIDAK CATATAN SARAN TINDAK LANJUT

…………..,………………2022
Yang Melaksanakan Supervisi