INSTRUMEN SUPERVISI PROGRAM PROMKES DAN PM UPTD PUSKESMAS BATUKAMBING

TAHUN 2022

Program :
HARI/ TANGGAL :
PETUGAS :

NO PROGRAM/ KEGIATAN Ada Tidak Catatan

PROGRAM PROMKES DAN PM

Indikator Kinerja dan Indikator Mutu
Laporan Tahunan Program
Rencana Pelaksanaan Kegiatan/ RPK Promkes dan PM
POA Tahunan
POA Bulanan
POA Mingguan
Arsip Laporan Bulanan
Rencana Usulan Kegiatan Tahun berikutnya
Dokumentasi kegiatan
SK dari Kapusk sebagai pemegang program

1 PENYULUHAN
rencana kegiatan penyuluhan/ promosi dalam dan luar gedung
jadwal pelaksanaan
monitoring dari kapusk
pencatatan dan pelaporan
didokumentasikan

2 PENGADAAN MEDIA PROMOSI

rencana pengadaan media
surat permintaan dari pemegang program
pencatatan dan pelaporan media
pertanggung jawaban / spj
didokumentasikan

3 UKS/M
Data dasar UKS/M
rencana kegiatan dan pembinaan UKS/M ke sekolah dan madrasah
data sasaran skrining dan berkala
instrumen pembinaan ke sekolah
jadwal pelaksanaan skrining
jadwal pelaksanaan pemeriksaan berkala
ketersedian buku pedoman
ketersedian UKS kit
instrumen penghitungan strata UKS/M
data pemetaan strata UKS/M
daftar/monitoring pelaksanaan kegiatan
dokumentasi kegiatan

4 POSYANDU
data dasar posyandu di wilayah kerja
jadwal pelaksanaan posyandu
data sasaran posyandu
instrumen pembinaan posyandu
Buku pedoman
daftar/monitoring pelaksanaan kegiatan
dokumentasi kegiatan

5 PHBS
 data sasaran dan target pendataan dan pemantauan RT ber PHBS
rencana/ jadwal pelaksanaan pendataan dan pembinaan PHBS
instrumen pendataan dan Pembinaan PHBS
data laporan rekapan hasil pendataan dan pembinaan PHBS
data cakupan RT ber PHBS
dokumentasi kegiatan

6 PIS PK
rencana kegiatan pis pk
Laporan PIS PK
dokumentasi kegiatan

7 Germas
rencana kegiatan germas
penggerakan masyarakat/ kampanye germas
pelaksanaan aktifitas fisik
advokasi penguatan regulasi germas di berbagai tatanan
dokumentasi kegiatan
8 Register Ibu
9 Register Bumil Resti
10 Kohor Ibu
11 Grafik PWS Ibu
12 Kartu Ibu
13 Peta Bumil
14 Kantong Persalinan
15 Patograf
16 Status Persalinan
17 Status Ibu
18 Program KB
Kohor KB
KB Baru, KB Aktif
PROGRAM KESLING
Indikator Kinerja dan Indikator Mutu
Laporan Tahunan Program
Rencana Pelaksanaan Kegiatan/ RPK Gizi
POA Tahunan
POA Bulanan
POA Mingguan
Arsip Laporan Bulanan
Rencana Usulan Kegiatan Tahunan berikutnya
Dokumentasi Kegiatan
SK dari Kapusk sebagai Pemegang Program

19 PENYULUHAN
Rencana Kegiatan Penyuluhan/ Promosi dalam dan luar gedung
Jabwal pelaksanaan
Monitoring dari Kapusk
Pencatatan dan pelaporan
didokumentasikan

20 PENIMBANGAN MASAL
Rencana Kegiatan Penimbangan
Instrumen Pencatatan hasil penimbangan
Data pelaporan rekapan hasil penimbangan
Dolumentsi kegiatan

21 SOSIALISASI PMBa
Rencana Kegiatan sosialisasi
Jabwal pelaksanaan
Pencatatan dan pelaporan
didokumentasikan
 22 SOSIALISASI dan PENDISTRIBUSIAN TABLET Fe
Rencana kegiatan pendistribusian
Pencatatan dan pelaporan
Dokumentasi kegiatan

23 KUNJUNGAN BALITA GIZI KURANG

Data dasar penimbangan
jabwal pelaksanaan
Pencatatan dan pelaporan
didokumentasikan

..................................., ............................2022
PJ Promkes Puskesmas Yang melaksanakan Supervisi

Delvi Nur Oktaviani, SKM ___________________________________________

Nip.
MAS BATUKAMBING

Saran tindak lanjut

..........., ............................2022
akan Supervisi

_______________________________