SURAT PERJANJIAN I

No: ....../KAMTIB/PPWS-ANAK/........../20.....

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Santri Pondok Pesantren Wali Songo Anak dengan identitas :

Nama/ Wali : ..................................................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Kelas/Madin : ..................................................................................................................
Asrama : ..................................................................................................................
Karena telah melakukan pelanggaran sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Pondok Pesantren Wali Songo
sebagai berikut :
1. Pasal .... Ayat ... ( .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... )
2. Pasal .... Ayat ... ( .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... )
3. Pasal .... Ayat ... ( .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... )
Dengan ini saya bersedia menerima sanksi/ hukuman yang telah di tetapkan oleh Pengurus Pondok Pesantren
Wali Songo Anak sebagai berikut :
1. .................................................................................................................................................................
.....
2. ......................................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................................
Dan berjanji apabila di kemudian hari saya melanggar Peraturan dan Tata Tertib yang ada di Pondok Pesantren
Wali Songo Anak, maka saya bersedia menerima sanksi/ hukuman yang telah di tetapkan oleh Pengurus Pondok
Pesantren Wali Songo Anak tanpa adanya suatu tuntutan apapun.
Demikian surat perjanjian ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Sukajadi, ..................... 20.....
Keamanan Santri Yang Bersangkutan

Matrai 6000

R o A a

Mengetahui,
Pengurus Pondok Pesantren Wali Songo Anak

R d