PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 SOLOK SELATAN
Jln. Raya RawangMuaralabuhemail. Smansanegeri1solsel@gmail.comWebsite :sman1solokselatan.sch.idTelp.0755-70028/70308

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

1. Nama peserta didik/ konseli

2. Kelas / semester
3. Bidang layanan
4. Topik/ permasalahan

5. Fungsi layanan
6 Pihak terlibat
7. Tujuan kegiatan

8. Gambaran ringkasan
masalah

9. Alamat kunjungan rumah

10. Hari /tanggal dan lama

kunjungan
11. Anggota keluarga yang
dikunjungi
12. Rencana evaluasi

13. Tidak lanjut

14. Catatan khusus

Diketahui : Muaralabuh, 2020

Orang Tua/ Wali Siswa yang bersangkutan
................................. ..................................
Waka Kesiswaaan Guru BK /Konselor Wali Kelas

Wiwik Rince Jelita, S.Pd ................................... ...................................

Nip.198407172009012005 Nip. Nip.

Mengetahui:
Kepala sekolah

Drs. H Asril,M.M
Nip.1965063019930310003