SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
No. Handphone :
Jabatan :
Instansi/Perusahaan :
Jenis Pelatihan :
Jadwal Pelaksanaan :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta pelatihan yang tercantum diatas
dan mengikuti seluruh jadwal kegiatan serta ketentuan yang diatur oleh penyelenggara
pelatihan di Pusat Higiene Perusahaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Dinas
Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi Provinsi DKI Jakarta.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya serta dapat

digunakan sebagaimana mestinya, dan saya bersedia didiskualifikasi dari peserta
pelatihan apabila tidak mengikuti jadwal kegiatan serta ketentuan yang diatur oleh
penyelenggara pelatihan di Pusat Higiene Perusahaan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja,.Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Energi Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 2023
Peserta Pelatihan,

Materai

( )