PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4, Cikeusik – Pandeglang, Kode Pos

SURAT KETERANGAN
NO : 550 / / TPM-KSC/ / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD REPAI

Tempat/ Tgl Lahir : Garut,06 Juni 1993
Pekerjaan : Karyawan PT HAKATEK
Alamat :Jl Mekarsari RT 004 RW 023

Menurut pemeriksaan kami, nama tersebut dalam keadaan SAKIT sehingga membutuhkan istirahat
selama hari, terhitung dari tgl s/d 2018
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandung, 1 Agustus

Yang Memeriksa

............................................... .