PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO

Jakarta , 15 Agustus 2017

Perihal : Permohonan Cuti
Kepada Yth,
KARUMKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Rahayu Dinar Putri Pratiwi
2. Pangkat : PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT)
3. Jabatan : Perawat Pelaksana ICU A1
4. Kesatuan : RS BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO
5. Alamat : Jl. Mad Noer Gg. Baiturohman No. 32 Rt 003/02 Kp. Jampang, Kemang Bogor
Bersama ini kami ajukan permohonan kepada Bapak Kepala Rumah Sakit Bhayangkara TK. I R. Said
Sukanto untuk dapat diberikan izin cuti :
6. Selama : 6 hari kerja
7. Mulai tgl s/d tgl : 12 September 2017 s/d 17 September 2017
8. Di jalankan di : SOLO dan MADURA
9. Keperluan : PERNIKAHAN
10. Dalam tahun ini : BELUM / PERNAH CUTI
11. Keterangan lain atas permohonan tersebut :
Kami dapat mengijinkan......................
Mengetahui Hormat Kami
KASUBBID YANWAT KALAK RUANG ICU A 1 PEMOHON

Ns. Ni Luh Putu Martini, S.kep Sri Rahayu, S.kep Rahayu Dinar
AKBP NRP 66040533 PENDA TK I NIP 197906162007012003 PTT

CATATAN BAGI PERSONIL : KEBERATAN/ TIDAK KEBERATAN

Ybs. Dalam tahun ini belum/pernah/ UNTUK DIBERIKAN IJIN CUTI
permisi/cuti tahunan selama..............
........hari kerja dari
tanggal....................s/d...................... a.n. KARUMKIT BHAYANGKARA KOORD OPSNALMED
atas alsan yang dikemukanan ybs. TK. I R. SAID SUKANTO RUMKIT BHAY TK. I R. SAID SUKANTO
Dapat diberikan ijin cuti selama......
WAKA
.........................hari
kerja...................
.........................s/d.............................

Dr. MUSYAFAK Dr. YAYOK WITARTO, Ms.Sp.GK,

KOMBES POL NRP. 64021053 KOMBES POL NRP 66080690
KASUBBAG PERS KABAG RENMIN
RUMKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO RUMKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO

SRIE PUJI ASTUTI, AMK Dr. FEBIANA, M.Kes

AKBP NRP 74070764 KOMBES POL NRP 63010883