SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Supratman,S.K.M.
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jalan Poros Sidomulyo Kecamatan Sungai Raya

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei re akreditasi di Puskesmas Rasau
Jaya pada tanggal..............................sampai dengan ............................ dan
menyatakan bersedia:

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri

Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi *) selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas/
Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
*).

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/ Klinik Pratama/Tempat Praktik Mandiri Dokter/Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi *).

Rasau Jaya, Maret 2020

Kepala Puskesmas Rasau Jaya

Materai
Rp. 6.000

Supratman,S.K.M.
NIP. 19710526 199303 1006

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu