PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS MOMUNU
Alamat :Desa Lamadong I Kecamatan Momunu Kabupaten Buol, Kode POS 94565

BERITA ACARA PENGEMBALIAN VAKSIN

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Hamid Madusila, SKM

Nip : 9770510 200003 2 006

Pangkat : Penata Tk. I/ III.d

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Momunu

Dengan ini menyerahkan Vaksin Covid-19 (Pfizer) Kepada Instalasi Farmasi Kabupaten Buol
yang diguanakan oleh UPT Puskesmas Momunu pada kegiatan Vaksinasi Tenaga Kesehatan
di wilayah Puskesmas Momunu sebagai berikut :

No kemasa kadaluars Harga jumla Jumlah keteranga

Nama obat No. Batch
. n a satuan h harga n

1. Vaksin covid- 567.000,0 25.515.000,0

Vial 6 ds 301408A Nov 2021 45 Prog. Covid
19 (Pfizer) 0 0
2. Auto disable 1.255,00 Prog. Covid
Set/piece 210b30 8sep-26 270 338.850,00
0,3 ml
3. Alcohol swabs GM210915
pcs 9/9/26 79,00 270 21.330,00 Prog. Covid
3
4. Disposople 3
ml
Set/piece 211339 9/10/26 569,00 45 25.605,00 Prog. Covid
(u/pengencera
n

Vaksin ini dikembalikan kepada Instalasi Farmasi Kabupaten Buol karena akan digunakan oleh
Polda sebagai bantuan tenaga vaksinasi. Demikian Berita Acara ini kami buat dengan
sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

NIP. 19770510 200003 2
006