YAYASAN PENDIDIKAN HIAMA

PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

HIAMA
NPSN : P9956852, Terakreditasi B
Jl. Duta Raya No. 4. Pondok Duta I, Tugu Cimanggis Kota Depok
Telp. (021) 8713761, 0813 1492 9672, E-mail: hiama.pkbm2@gmail.com

ANGKET PENJARINGAN MINAT DAN BAKAT SISWA PAKET A

1. Nama Lengkap Siswa :

…………………………………………………………......
2. Kelas :
3. Kegiatan di luar sekolah : ada tidak ada
Jika ada sebutkan :
Jenis kegiatan : ……………………………………………………………
Waktu : Hari ………………………………………………………
Jam …………………………………………….………...
4. Organisasi yang diikuti : ……………………………………………………………
5. Jabatan di dalam organisasi : ……………………………………………………………
6. Jika diwajibkan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler, menurutmu sebaiknya kegiatan
ekstrakurikuler dilaksanakan di hari …………….…………. jam …………….…………
7. Urutkan jenis kegiatan di bawah ini sesuai minat dan bakatmu dengan menuliskan angka
1 sampai 10 pada kotak yang disediakan! (Angka 1 untuk kegiatan yang paling kamu
minati dan angka 10 untuk kegiatan yang paling kurang kamu minati)
English Club Pencak Silat
Science Club Cooking Class
Seni Rupa Handicraft
Seni Musik Majalah Dinding
Desain grafis Tahfidz/Tahsin

………………….., ………………………
Mengetahui
Orangtua/Wali Siswa Yang membuat pernyataan

(……………………………………) (………….…………………………)