PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILENGKRANG
Jl. Cilengkrang 1 No. 130, Kel. Cisurupan Kec. Cibiru,
Kota Bandung Telp. (022) 63721437
https://bandung.go.id , Email :
puskesmascilengkrang@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS CILENGKRANG

NOMOR : AR.01/ -PKMCLK/ XI/2019

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
UPT PUSKESMAS CILENGKRANG

KEPALA UPT PUSKESMAS CILENGRANG

Menimbng : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu layanan

puskesmas perlu ditetapkan indikator mutu untuk
monitoring dan menilai kinerja;
b. bahwa untuk menjamin pencapaian indikator mutu dan
kinerja perlu dilakukan monitoring ;
c. bahwa monitoring pencapaian indikator mutu dan
kinerja selanjutnya perlu dianalis, dievaluasi dan
ditindaklanjuti sebagai bahan perbaikan;
d. bahwa pentingnya tindak lanjut yang dilakukan perlu
untuk dievaluasi dalam rangka memastikan pencapaian
target indikator mutu dan penilaian kinerja tercapai;
e. bahwa evaluasi terhadap indicator mutu dan kinerja
dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas
sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
perencanaan pada periode berikutnya;
f. dari pertimbangan huruf a sampai dengan e perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Indikator Mutu dan Kinerja UPT Puskesmas Cilengkrang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5579);
3. Undang-undang No.36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
menggantikan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75
th 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 th 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1049);
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 th 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 2109);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILENGKRANG

TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA UPT
PUSKESMAS CILENGKRANG
KESATU : Dalam pelaksanaan penilaian mutu dan kinerja Puskesmas
diperlukan adanya pemilihan indikator kinerja yang menjadi
acuan;

2
KEDUA : Indikator kinerja merupakan lampiran yang tidak terpisahkan
dari Keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam keputusan ini dan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 2 April 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS CILENGKRANG

drg. YENI RAHMAWATI

Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cilengkrang

3
Nomor : AR.01/ -PKM CLK/XI/2019
Tanggal : 02 April 2019
Tentang : PENETAPAN INDIKATOR MUTU
 NO UPAYA KESEHATAN TARGET

UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU  
  1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 231
    2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh 221
Tenaga Kesehatan
    3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang 46
ditangani
    4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 221
    5 Cakupan Pertolongan Persalinan di 221
Fasilitas Kesehatan
    B KESEHATAN ANAK  
    1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 218
    2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap 216
(KN Lengkap)
    3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi 32
yang ditangani
    4 Cakupan Kunjungan Bayi 218
    5 Cakupan Pelayanan Anak Balita 925
    C KELUARGA BERENCANA  
    Cakupan Peserta KB Aktif 1865

    JUMLAH  
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet 230
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
    2 Persentase Bayi Baru Lahir 231
Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)
    3 Persentase Bayi 0-6 bulan 41
mendapatkan ASI Eksklusif
4 Persentase Balita Ditimbang (D) 900

    5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) 725

4
    6 Persentase Balita mempunyai KMS/ 900
buku KIA
    7 Persentase Balita 6-59 bulan 900
mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis
Tinggi
    8 Persentase Remaja putri di sekolah 300
usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
    9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi 3
Kronis (KEK) mendapat Makanan
Tambahan
    10 Persentase Balita Kurus mendapat 4
Makanan Tambahan
    JUMLAH  
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: 0
1. Keluarga
2. Sekolah
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan
    1. Penyuluhan PHBS keluarga 284

    2. Penyuluhan PHBS di sekolah 9

    3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat 2

Umum
    4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas 59
Kesehatan
    2 Komunikasi Interpersonal dan
975
Konseling
    3 Penyuluhan kelompok oleh petugas
96
kesehatan di dalam gedung Puskesmas
    4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi
Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya :
5
Puskesmas Pembantu, Polindes,
Poskesdes. dll).
    5 Pemberdayaan Individu/Keluarga
68
melalui Kunjungan rumah
    6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah
339
tangga
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan 10
Masyarakat dilihat melalui presentase
5
 (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
    8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
melalui presentase (%) Posyandu strata
Purnama dan Mandiri (Prosentase
11
Posyandu yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Strata Purnama dan
Mandiri)
    9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala
Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas 12
Sektor
    10 Penggalangan Kemitraan 12
    11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes)
129
bagi Kader
    12 Penggunaan Media KIE
3
menyebarluasan informasi)
    13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan
MMD tentang Kesehatan endapat
pendampingan kegiatan 1
pemberdayaan masyarakat (SMD,
MMD) )
    JUMLAH  
4 KESEHATAN    
LINGKUNGAN
    1 Prosentase Penduduk terhadap akses
11604
sanitasi yang layak (jamban sehat)
    2 Prosentase penduduk terhadap akses
air minum yang berkualitas (memenuhi 11604
syarat)
    3 Jumlah desa yang melaksanakan
1
STBM
    4 Presentase Inspeksi Kesehatan
lingkungan terhadap sarana air bersih, 146
pasar sehat , TFU dan TPM
    JUMLAH  

NO UPAYA KESEHATAN TARGET

5 PENCEGAHAN
DAN
6
 PENGENDALI
AN PENYAKIT
  PENYAKIT    
MENULAR  
    1 Pelayanan kesehatan orang terduga
194
TB
    2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB 72
    3 Angka Keberhasilan Pengobatan
21
Pasien TB Semua Kasus
    4 Pelayanan kesehatan orang dengan
304
risiko terinfeksi HIV
    Persentase cakupan penemuan
5 62
penderita pneumonia balita
    6 Persentase cakupan pelayanan diare
363
pada kasus semua umur
    7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral
Aktif (LROA)
    JUMLAH  
  Penyakit Tidak Cakupan Pelayanan Skrining
1 7804
Menular Kesehatan Pada Usia Produktif
    Cakupan Desa/Kelurahan yang
2 melaksanakan Pos Pembinaan 1
Terpadu (Posbindu) PTM
    3 Cakupan Pelayanan Hipertensi 3140
    4 Cakupan Pelayanan Orang dengan
16
Gangguan Jiwa Berat
    5 Cakupan penderita pasung yang
dibebaskan/ dan mendapatkan 1
pelayanan kesehatan
    JUMLAH  
6 SURVEILANS  
DAN A PELAYANAN IMUNISASI DASAR
IMUNISASI
    1 Cakupan BCG 226
    2 Cakupan DPT HB H1b1 226
    3 Cakupan DPT-HB-Hib3 226
    4 Cakupan Polio 4 226
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) 226
    6 Cakupan BIAS DT 257
    7 Cakupan BIAS Td 529

7
    8 Cakupan BIAS MR 260
  9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu
231
hamil TT2+
    10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal
1
Child Immunization (UCI)
    11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
52
dan Respon (SKDR)
    12 Cakupan surveilans terpadu penyakit 12
    JUMLAH  
    TOTAL UKM  
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan
4
Tradisional Tradisional
  2 Cakupan Penyehat Tradisional
4
Terdaftar/Berizin
  3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman
4
Obat dan Keluarga (TOGA)
  JUMLAH  

2 Kesehatan 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa

7
Olahraga kebugaran jasmani
  JUMLAH  
3 Kesehatan Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja
Kerja 1 (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja 1
Puskesmas
4 Kesehatan 1 Cakupan lansia yang mendapatkan
1359
Lansia skrining kesehatan sesuai standar
    2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang
dibina / yang mendapat pelayanan 1008

    3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang

351
dibina / yang mendapat pelayanan
    4 Jumlah kelompok lansia /posyandu
11
lansia yang aktif
    JUMLAH  
5 Upaya 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat)
Kesehatan yang melaksanakan penjaringan 260
Sekolah Kesehatan (kelas 1)
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/
sederajat) yang melaksanakan 126
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
    JUMLAH  

7 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi

11
Gigi di Masyaakat
8
    2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi
260
dan Mulut di SD/ MI
    3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi
756
dan Mulut Siswa SD
    4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan 215
Gigi
    JUMLAH  
    TOTAL UKM PENGEMBANGAN  
UKP  
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
( Puskesmas
Non DTP)  
    1. Cakupan rawat jalan peserta JKN 9756

2. Cakupan kelengkapan pengisian

Rekam Medis pada pasien kunjungan 19519
    rawat jalan di Puskesmas

    3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 459

    JUMLAH  
    TOTAL UKP  

PELAYANAN PERKESMAS  
1 Dalam Gedung 1. Kunjungan Rawat Jalan Umum
19519
mendapat Askep Individu
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi
68
mendapat Askep keluarga
    2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV
52
pada semua kasus
3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang
mencapai (KM III dan IV) setelah 12
minimal 4 kali kunjungan rumah .
    4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III
dan IV) pada keluarga dengan
133
Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
    5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III
dan IV) pada keluarga dengan ODGJ 16
yang mendapat askep keluarga .
6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi
1
    mendapat Askep
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat
1
  Askep Komunitas
    8 Persentase kunjungan pasien ke 0
9
 Sentra keperawatan aktif
      JUMLAH  
PELAYANAN KEFARMASIAN  
1 Persentase ketersediaan obat di
100
    Puskesmas
2 Persentase penggunaan obat yang
rasional di puskesmas :
1.ISPA nin pneumonia 100
2. Myalgia
    3. Diare non spesifik
3 Persentase kesesuaian obat dengan
 100
    formularium nasional
      JUMLAH  
PELAYANAN LABORATORIUM  
Cakupan pemeriksaan laboratorium
1 3903
    puskesmas
      JUMLAH  

SKALA
NO JENIS VARIABEL NILAI NILAI
NILAI 4 NILAI 7
0 0

MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM

A. A.
PUSKESMAS PUSKESMAS

a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak

Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
10
 lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan
Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
NO JENIS VARIABEL SKALA NO JENIS VARIABEL SKALA
b.3 Puskesmas NILAI Ada , Ada , tidak lengkap NILAI
mempunyai Struktur 0 tidak 0
Organisasi yang jelas sesuai
dan lengkap: ketentu

11
 an
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan
Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :

12
 (dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
NILAI NILAI
  ·  penilaian DP3,    
0 0
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke

13
 Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan
Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
·Mempunyai arsip
surat pengajuan
NILAI NILAI
  DUPAK kepada    
0 0
sekretariat Tim
Penilai;
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus

14
 Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan
Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian

15
 (jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
Kepala Puskesmas Melaksa
melakukan nakan
NILAI Melaksanakan setiap NILAI
c.3 pemeriksaan setiap 6
0 triwulan 0
keuangan secara bulan
berkala sekali
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan

16
 Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
Puskesmas Jika
mempunyai Kartu NILAI 40% NILAI
c.8 Jika 70% ruang ada
Inventaris Ruangan 0 ruang 0
(KIR) ada
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak

17
 Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan
Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur

18
 • Status Perkawinan • Status Perkawinan
e. Ada inovasi dalam
NILAI NILAI
  pelaksanaan kegiatan    
0 0
intervensi
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan
Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /

19
 Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
UKBM lain ( SBH,
1
Posbindu lansia, NILAI NILAI
d.4 kompon 2 komponen
Posbindu PTM, 0 0
en
Poskesdes dll)
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa

20
 anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan
Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
NILAI NILAI
  b. Survei Lapangan    
0 0
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya

21
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan
Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /

22
 Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
Analisis data
kunjungan semua
program (UKM
Hanya
esensial, UKM
terdapat
pengembangan , NILAI Hanya terdapat 8 NILAI
f.2 4
UKP, perkesmas, 0 dokumen 0
dokume
Farmasi ,
n
Laboratorium ) dan
PIS PK )dalam
bentuk tabel/grafik
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak

23
 Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan
Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
cakupa
6.7 Cakupan n , < 40
NILAI cakupan , 40-69 % NILAI
  penderita hipertensi %
0 keluarga 0
berobat teratur keluarg
a
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak

24
 Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan
Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan

25
 • TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
NILAI NILAI
  INDIKATOR INPUT    
0 0
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan

26
 Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
Error rate NILAI NILAI
g.9 <4% 1-1,9%
pemeriksaan BTA 0 0
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un

27
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan
Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
  5.Terdapat dokumen NILAI     NILAI

28
 pengiriman pasien
( jika
laboratorium
puskesmas tidak
mampu melakukan 0 0
pemeriksaan dikirim
kev laboratorium lain
dalam bentuk yg
relatif stabil )
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un
a.4 Melaksanakan mini Tidak a.4 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya bulanan melaks lokakarya bulanan melaksa
anakan nakan
a.5 Melaksanakan mini Tidak a.5 Melaksanakan mini Tidak
lokakarya tribulanan melaks lokakarya tribulanan melaksa
anakan nakan
a.6 Membuat Penilaian Tidak a.6 Membuat Penilaian Tidak
Kinerja di tahun membu Kinerja di tahun membua
sebelumnya, at sebelumnya, t
mengirimkan ke Dinas mengirimkan ke
Kesehatan Kab/kota Dinas Kesehatan
dan mendapat Kab/kota dan
feedback dari Dinas mendapat feedback
kesehatan Kab/kota dari Dinas kesehatan
Kab/kota
  JUMLAH     JUMLAH  

29
B Manajemen Sumber   B Manajemen Sumber  
Daya Daya
b.1   Membuat daftar / Tidak b.1   Membuat daftar / Tidak
catatan kepegawaian ada catatan kepegawaian ada
seluruh petugas / seluruh petugas /
Daftar Urutan Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK) Kepangkatan (DUK)
setiap kolom berisi : setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan (dibuktikan dengan
bukti fisik)• Nomor, bukti fisik)• Nomor,
Nama, dan NIP Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan • Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / • TMT Pangkat /
Golongan Golongan
• Status kepegawaian • Status kepegawaian
(jabatan Fungsional/ (jabatan Fungsional/
Jabatan Pelaksana) Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan • Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir • Pendidikan Terakhir
• Umur • Umur
• Status Perkawinan • Status Perkawinan
NILAI NILAI
       
0 0
MANAJEMEN UMUM MANAJEMEN UMUM
A. PUSKESMAS   A. PUSKESMAS  
a.1 Mempunyai Rencana Tidak a.1 Mempunyai Rencana Tidak
Lima Tahunan punya Lima Tahunan punya
a.2 Ada RUK , disusun Tidak a.2 Ada RUK , disusun Tidak
berdasar kan Rencana menyu berdasar kan Rencana menyus
Lima Tahunan, dan sun Lima Tahunan, dan un
melalui analisa situasi melalui analisa situasi
dan perumusan dan perumusan
masalah masalah
a.3 Menyusun RPK secara Tidak a.3 Menyusun RPK secara Tidak
Terinci dan lengkap menyu Terinci dan lengkap menyus
sun un

30
Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 2 April 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS CILENGKRANG

drg. YENI RAHMAWATI

31