PENYAMPAIAN INFORMASI PADA  

GENERAL CONSENT
S No. Dokumen :
No. Revisi :
O
Tgl. Terbit :
P Halaman : 1/3

PUSKESMAS
TEGALSIWALAN
ARIF EKO TRILIANTO,SKM
19831003 201002 1 009

1. Pengertian General Consent (Lembar Persetujuan Umum) adalah persetujuan

yang dibeikan oleh pasien atau penanggungjawab pasien setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan
kesehatan yang akan dilakukan terhadap pasien terkait dengan
proses pemeriksaan, perawatan, dan pengobatan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menyampaikan
informasi pada general consent (persetujuan umum) kepada pasien
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas Tegalsiwalan Kabupaten Probolinggo
Nomor : 445/12/426.102.17/SK/2018 tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24
Tahun 2022 tentang Rekam Medis
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1423/2022 tentang pedoman variable dan
meta data pada penyelenggaraan rekam medis elektronik.
5. Prosedur 1. Petugas rekam medis memperkenalkan diri kemudian
menawarkan bantuan kepada pasien yang mendaftar di loket
pendaftaran rawat jalan
2. Petugas rekam medis menjelaskan isi dari lembar general consent
(persetujuan umum) yang berisikan hak dan kewajiban pasien,
persetujuan pelayanan kesehatan, privasi dan rahasia kedokteran,
membuka rahasia kedokteran, perlindungan barang pribadi,
pengajuan keluhan dan kewajiban pembayaran kepada pasien.
3. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti
4. Pasien atau penanggungjawab pasien diberi kesempatan untuk
bertanya atau meminta penjelasan ulang kepada petugas
5. Pasien atau penanggungjawab pasien membubuhkan tanda
tangan menggunakan mouse pen diatas pad yang sudah tersedia
6. Petugas rekam medis sebagai pemberi informasi membubuhkan
tanda tangan menggunakan mouse pen diatas pad yang sudah
tersedia
7. Export general consent (persetujuan umum) yang sudah ditanda
tangani oleh pasien/penanggung jawab pasien dan petugas, lalu
simpan dengan format png.
 8. Unggah general consent (persetujuan umum) tersebut pada
SIMPUSEVO
6. Diagram alir
Perkenalkan diri dan tawarkan
bantuan

Jelaskan isi dari lembar general consent (persetujuan umum)

kepada pasien.

Jelaskan dengan lengkap menggunakan bahasa yang mudah

dimengerti

Beri kesempatan pasien/penanggungjawab pasien untuk

bertanya atau meminta penjelasan ulang kepada pemberi
informasi

Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak

tindakan yang diberikan

Pasien/penanggungjawab menandatangani general consent

(persetujuan umum) menggunakan mouse pen pada pad

Petugas rekam medis sebagai pemberi informasi

menandatangani general consent (persetujuan umum)
menggunakan mouse pen pada pad

Export general consent (persetujuan umum) yang sudah

ditandatangani oleh pasien/penanggungjawab pasien dan
petugas dengan format png

Unggah general consent (persetujuan

umum) di SIMPUSEVO

7. Unit terkait 1. Ruang pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis

2. Ruang pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Ruang pelayanan Gawat Darurat
4. Ruang pelayanan Kesehatan Ibu dan Keluarga Berencana
5. Ruang pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi
6. Ruang pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
7. Ruang pelayanan Persalinan
8. Ruang pelayanan Farmasi
9. Ruang pelayanan Laboratorium
8. Rekaman Historis Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan