PINTU ATAS PANGGUL YANG SEMPIT

Definisi

Pintu atas panggul biasanya diangap menyempit jika konjugata vera yang
merupakan ukuran paling pendek panjangnya kurang dari 10,0 cm jika
diameter transversa yang yang merupakan ukuran paling lebar panjangnya
kurang dari 12,0cm. konjugata vera umumnya diperkirakan dengan pengukuran
secara manual panjang konjugata diagonalis yang sekitar 1,5 cm.Dengan
demikian ,kesempitan pintu atas panggul biasanya diartikan sebagai keadaan
dengan konjugata diagonalis yang berukuran kurang dari 11,5 cm . Dengan
melakukan pengukuran panggul secara klinis dan kadang- kadang pelvimetri
radiology, juga harus menentukan konjugata vera yang merupakan diamerter
terkecil yang harus dilewati oleh kepala janin.

Pemeriksaan klinis

Masuknya kepala janin ke panggul ,seperti dijelas kan oleh Muller

(1880),dapat memberikan informasi yang berguna .pada persentasi belakang
kepala (oksiput) dokter dapat memegang bagian dahi dan subksiput melalui
dinding abdomen dan melakukan penekanan kuat ke bawah menurut pintu atas
panggul. Tekanan pada fundus yang diberikan oleh asisten pada saat yang
sama biasanya akan membantu pemeriksaan .akiba tekanan pada penurunan
kepala jani dapat dievaluasi melalui palpasi tangan yang mengenakan sarung
tangan steril didalam vagina. Jika tidak terdapat disproporsi ,kepala janin
sudah masuk kedalam panggul dan persalinan pervaginam dapat
diramalkan .namun demikian, ketidakberhasilan kepala janin untuk masuk
kedalam panggul tidak selalumenunjukkan bahwa persalinan pervaginam tidak
mungkin berlangsung.gambaran yang memperlihatkan secara jelas kepala janin
dalam posisi fleksi yang bertumpuk dengan simpisis pubis merupakan bukti
presumtptif danya disproporsi.

Pemeriksaan Radiology

Pada umumnya ,pengukuran diameter kepala janin dangan teknik radiografi

akan memberikan hasil yang mengecewakan .
Pemeriksaan Ultra sonografi

Pengukaran diameter bipareantialis dan sirkumverensia kepala janin dengan

alat ultrasonografi akan memberikan hasil yang tepat .kepala janin yang
mengapung dengan bebas, seperti halny presentasi bokong ,sayangnya bias
bergerak cukup leluasa selama dilakukan pemeriksaan USG sehingga
mengurangi keabsahan hasil pengukuran tersebut. Di samping itu ,kepala janin
pada presentasi bokong dapat mempunyai diameter oksipitofrontalis yang
panjang .kepala dolikosefalik atau juga dinamakan kepala bokong ini dapat
terlihat pula pada kehamilan kembar dan kasus – kasus oligohidramnion .hasil
pengamatan tersebut dapat menyebabkan dokter yang melakukan
pemeriksaan USG terlihat kepala dolikosefalik ,hasil pengukuran
sirkumferensia kepala akan memberikan perkiraan ukuran janin yang lebih
akurat.
Presentasi Dan Posisi Janin

Pintu atas panggul yang sempit mempunyai peranan yang penting sebagai
penyebab presentasi abnolmal . pada wanita primipara yang normal,persentasi
janin umumnya turun kerongga panggul sebelum awal persalinan pada
kehamilan aterm .akan tetapi ,kalau pintu atas panggul amat sempit,maka
penurunan tersebut biasanya tidak terjadi sampai awal persalinan betul-betul
terjadi. Presentasi kepala masih merupakan presentasi yang paling sering
dijumpai pada panggul sempit ,namun karena kepala mengambang secara
bebas diatas pintu atas panguul atau terletak lebih lateral pada salah satu
fosa iliaka ,sedikit pengaruh saja dapat membuat janin tersebut mengambil
presentasi lainnya.

Proses Persalinan

Kalau kelainan panggul cukup menonjol dan menghalangi masuknya kepala

dengan mudah kedalam pintu atas panggul, proses persalinan akan memanjang
dan kerapkali tidak pernah terjadi persalinan spontan yang efektif sehingga
membawa akibat yang serius bagi ibu maupun janinnya.
Akibat Pada Ibu

Meskipun keadaan yang terjadi pada ibu dan janin akibat panggul sempit
dibicarakan pada diskusi berikutnya ,harus di ingat bahwa distosia tulang bias
membawa akibat serius bagi ibu atau janin ataupun bagi keduanya.

Abnormalitas pada Dilatasi Serviks

Normalnya , dilatasi serviks dipermudah dengan adanya terkanan hidrostatik

yang ditimbulkan oleh ketuban yang utuh ,atau setelah ketuban pecah terjadi
tekanan langsung bagian presentasi pada serviks. Tetapi,kalau kepala janin
macet dalam pintu atas panggul pada panggul yang sempit ,maka keseluruhan
tenaga uterus akan bekerja langsung pada bagian ketuban yang terdapat pada
daerah serviks yang berdilatasi itu . sebagai akibatnya ,kemungkinan
terjadinya ruptura dini spontan pada membran amnion ,semakin besar.
Setelah selaput ketuban atau membran amnion pecah, hilangnya tekanan kpala
janin pada serviks dan segmen bawah uterus merupakan predisposisi kurang
efektifnya kontraksi uterus. Dengan demikian ,dilatasi serviks lebih lanjut
dapat berlangsung lambat sekali atau sama sekali tidak terjadi .Cibils dan H
endricks ( 1965 ) melaporkan bahwa adaptasi mekanis passenger terhadap
passage yang berupa tulang ,merupakan bagian penting dalam menentukan
efesiensi kontraksi uterus. Semakin baik adaptasi tersebut ,semakin efesien
kontraksinya .karena adaptasi pada panggul sempit amat buruk , pemanjangan
proses persalinan sering terjadi .

Bahaya Ruptura Uteri

Penipisan segmen bawah uterus yang abnormal membawa bahaya yang serius
paa partus lama. Kalau disproporsi antara kepala janin dan panggul ibu begitu
besar sehingga engagement dan penurunan janin tidak terjadi ,maka segmen
bawah uterus akan semakin meregang dan bahaya rupture uteri menjadi
mengancam . pada kasus- kasus semacam ini, lingkaran retraksi patologis
dapat terjadi dan teraba sebagai suatu alur yang melintang ( transversal )
atau oblik pada salah satu bagian uterus diantara simpisis pubis dan
umbilicus. Kalau saja terlihat keadaan ini ,perslinan segera merupakan indikasi
mendesak .bial resiko sesarea tidak dilakuakan untuk mengakhiri
persalinan ,pada keadaan ini akan terjadi bahaya rupture uterus yang besar
disamping ancaman seriusterhdap kelangsungan hidup janin.
  Timbulnya Fistula

Kalau bagian presentasi sudah terfiksasi kuat dalam pintu atas

panggul ,tetapi tidak mau bergerak maju setelah ditunggu dalam waktu
yang cukup lama ,bagian jalan lahir yang terjepit diantar bagian
presentasi dan dinding panggul bias mengalami tekanan yang berlebihan
. dengan terganggunya sirkulasi tersebut ,nekrosis bias terjadi
beberapa hari setelah persalinan dengan terlihatnya fistula
vesikovaginalis ,vesikoservikalis atau rektovaginalis .dahulu, ketika
persalinan lewat operasi ditunda sedapat mungkin ,komplikasi fistula
sangat sering dijumpai ,tetapi sekarang sudah jarang terlihat.
Komplikasi yang masih sering terliaht adalh nekrosis akibat tekanan
yang terjadi sesudah persalinan dengan kala dua yang sangat lama.

 Infeksi intrapartum

Infeksi merupakan ancaman serius lainnya yang dihadapi ibu maupun

janin dalam proses persalianan yang dipersulit oleh ketuban pecah
lama. Bahaya infeksi semakin meningkat dengan dilakukannya
pemeriksaan vaginal dan berbagai tindakan manipulasi intravaginal dan
intrauteri yang berkali-kali. Jika cairan ketuban terinfeksi, selama
persalinan bias timbul panas.

Akibat Pada Janin

Partus lama sendiri merupakan keadaan yang berbahaya bagi janin. Pada
wanita dengan lama persalinan lebih dari 20 jam ataupada wanita dengan kala
dua persalinan lebih dari 3 jam, Hellman dan Prystowsky ( 1952 ), secara
umum, peningkatan bermakna pada angka mortalitas perinatal. Jika panggul
sempit dan disertai dengan ketuban pecah dini serta infeksi intrauteri, maka
resiko terhadap janin, disamping terhadap ibu sendiri akan semakin berlipat
ganda. Infeksi intrapartum bukan saja merupakan komplikasi yang serius bagi
ibu, tetapi juga menjadi penyebab kematian janin dan neonatus yang penting
mengingat bakteri dalam cairan ketuban dapat melintasi selaput ketuban
serta mengenai dinding yang disebabkan oleh aspirasi cairan ketuban yang
terinfeksi itu, merupakan akibat serius lainnya bagi janin.
 Pembentukan Kaput Suksedanum

Kaput suksedanum yang sering terbentuk pada bagian kepala yang

paling tertekan selama persalinan jika panggul sempit. Kaput
suksedanum dapat terjadi dengan proporsi yang cukup besar dan
mengakibatkan kekeliruan diagnostic yang serius. Kaput tersebut bisa
mendekati dasar panggul sementara kepala janin belum engaged yaitu
diameter diparietalis belum melewati PAP. Doter yang belum
berpengalaman dapat melakukan supaya persalinan dengan forceps yang
telampau dini dan tidak dibenarkan.

 Molase Kepala Janin

Dengan adanya tekanan dari kontraksi uterus yang kuat tulang- tulang
kepala janin akan saling bertumpuk pada garis sutura utama, proses ini
dinamakan molase atau molding. Biasanya margomedialis os parietalis
yang mengenai promontorium sacrum akan saling tumpang tindih karena
bagian sacrum ini. Hala yang sama juga trejadi pada tulang- tulang
frontalis. Akan tetapi, tulang oksipitalis akan terdorong ke bawah
tulang- tulang parietalis. Perubahan ini sering terjadi tanpa akibat yang
membahayakan bayi, sekalipun bias saja terjadi robekan tentorium
kalau distorsinya terlalu besar dan pendarahan intracranial yang fatal
kalau pembuluh darah yang pecah. Molase kepala janin tersebut dapat
mengurangi diameter diparietalis sebanyak 0,5 cm atau lebih tanpa
menimbulkan cidera kepala. Namun kalau derajat molase yang terjadi
itu lebih besar lagi kemungkinan cidera intracranial akan meningkat.
Bersamaan dengan molase kepala tulang parietalis yang mengenai
promontorium dapat memperlihtakan tanda- tanda adanya tekanan
yang nyata pada tulang tersebut dan kadang- kadang menjadi datar
sekali. Akomodasi kepala janin lebih mudah terjadi bila tulang- tulang
kepala belum mengalami osifikasi sempurna. Proses yang penting
menjelaskan perbedaan dalam perjalan persalinan pada dua buah kasus
yang tampak serupa dimana panggul ibu dan kepala janin memiliki
ukuran yang sama. Pada kasus satu, kepala janin lebih lunak dan lebih
mudah mengalami molase sehingga persalinan bias berlangsung spontan.
Pada kasus lainnya kepala yang lebih mengalami osifikasi itu tetap
mempertahankan bentuknya yang semula sehingga unutk melahirkan
bayi ini diperlukan tindakan operasi. Tanda- tanda tekanan yang khas
 dapat terbentuk pada kulit kepala janin yang menutupi bagian kepala
yang melintasi promontorium sacrum. Dari lokasinya sering kali dapat
memastikan gerakan yang dialami kepala janin dalam melintasi PAP. Hal
yang jauh lebih jarang lagi, tanda- tanda serupa terlihat pada bagian
kepala yang mengenai sympisis pubis. Tanda- tanda tersebut biasanya
menghilang beberapa hari setelah kelahiran, kendati pada kasus- kasus
yang merupakan pengecualian tekanan yang hebat tersebut dapat
mengakibatkan nekrosis kulit kepala.

 Prolapsus Funikuli

Komplikasi janin yang serius adalah prolapsus funikuli yang dipermudah

oleh ketidaksempurnaan adaptasi antara bagian persentasi dan PAP.
Bila persalinan tidak segera diselesaikan, kematian janin dapat terjadi.
Tetapi, katz dan kawan- kawan ( 1988 ) melaporkan bahwa pengisian
kandung kemih secra cepat dengan 500- 700 ml larutan garam fisiologi
untuk menaikkan presentasi janin dan pemberian infuse ritodrin untuk
melemaskan uterus sebelum dilakukan secsio caesarea ternyata
memperbaiki keadan neonatus yang dilahirkan.

Prognosis

Keberhasilan persalinan pervaginam janin aterm pada kasus – kasus

kesempitan panggul yang berat dengan konjugata vera kurang dari 9 cm
menunjukkan prognosis yang hampir tanpa harapan.untuk kelompok kasus yang
ada pada borderline dimana konjugata vera hanya sedikit dibawah 10 cm,
prognosis bagi persalinan per vaginam dipengaruhi secara bermakna oleh
sejumlah variabel , termasuk variabel berikut ini :

1. Presentasi janin merupakan hal yang sangat penting .kecuali

presentasi belakang kepala , semua presentasi lainnya merupakan
kedaan yang tidak menguntungkan.
2. Ukuran janin jelas menjadi masalah penting. meskipun sudah banyak
kemajuan yang dicapai dalm bidang pemeriksaan
ultrasonografi ,perkiraan besar janin , kerapkali tidak tepat.
3. Faktor yang memegang peranan penting bukan saja diameter PAP
tetapi juga bentuknya . pada panggul bentuk android , dengan panjang
 konjugata vera berapa pun ,ruangan bagi lewatnya kepala janin kurang
tersedia ,khususnya pada bagian depan panggul.
4. Frekuensi dan intensitas kontraksi uterus yang spontan merupakan
informasikan yang penting.disfungsi uterus,yaitu kontraksi uterus
dengan frekuensi yang jarang dan intensitas yang rendah ,lazim
menyertai keadaan disproporsi yang bermakna .uterus jarang
menimbulkan kerusakan dirinya sendiri.
5. Prilaku serviks dalam persalinan mempunyai makna prognosisk yang
besar .pada umumnya, kemajuan persalinan yang teratur hingga
tercapai dilatasi lengkap menunjukkan bahwa persalinan per vaginam
besar kemungkinannya untuk berhasil.
6. Asinklitisme yang ekstrim dan moulase yang tampak nyata tanpa
adanya engagement ,merupakan tanda prognostic yang tidak
menguntungkan .
7. Informasi mengenai hasil – hasil persalianan bayi aterm yang
sebelumnya disamping berat badan bayi yang sebelumnya ,merupakan
hal yang sangat membantu.
8. Akhirnya ,prognosis untuk keberhasilan persalinan per vaginam akan
diubah oleh kondisi yang mengganggu aliran darah
uteroplasenta ,misalnya preeklamsia . pada keadaan semacam ,
kontraksi uterus yang cukup untuk menghasilkan dilatasi serviks dan
mendorong bayi melewati jalan lahir ,sangat besar kemungkinan untuk
menghalngi lebih lanjut ferfusi darah plasenta yang menurun sampai
mengakibakan vetal distress.

Tindakan

Penangan terhadap kesempitan pintu atas panggul terutama ditentukan oleh

prognosis untuk persalinan per vaginam yang aman .apabila, berdasarkan
criteria yang diulas diatas suatuproses persalinan yang aman buat ibu maupun
janinnya tidak bisa diperkirakan , maka tindakan sesicio caesare harus
dilakukan sudah jarang dilakukan .sekarang ini sudah jarang dilakukan
tindakan kraniotomi ,karena janin yang sudah mati sekalipun .pada kasus –
kasus kesempitan panggul , sering kali di lahirkan melalui sesicio cesarea
hanya pada sejumlah kecil kasus tidak bisa disimpulkan prognosisnya sebelum
awa persalinan .partus percobaan yang dilakukan dengan hati –hati
merupakan alternative yang disukai pada sebagian besar kasus.wanita dengan
kesempitan pintu atas panggul cenderung memperlihatkan kontraksi uterus
yang lemah dalam kala pertama persalinan dan membutuhkan tenaga yang kuat
untuk mengejan buat dalam kala kedua.karna itu ,penggunakan blok anastesi
harus dihindari. Proses persalinan harus dipantau secara ketat dan prognosis
sesegera mungkin .meskipun tanda – tanda rupture uteri yang membakat
harus selalu diciar jika kontraksi rahim , terlalu kuat bahaya terjadinya
peristiwa ini cukup kecil pda primigravida .namun, dengan meningkat paritas ,
kemungkinan terjadinya rupture uteri turut meningkat pula. akhirnya
pemberian oksitosin dengan adanya kesempitan panggul dalam bentuk apa
pun ,kecuali bila kepala janin sudah melewati titik obstruksi ,merupakan
malapetaka bagi janin maupun ibunya.