BAB I PENDAHULUAN

Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24,8%, infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet (distosia) 6,9%, abortus 12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%.

Seksio sesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, Pada tahun 2002 terdapat 27,6 % seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut, 19,1% merupakan seksio sesarea primer. Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk seksio sesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar 66,7%. Angka ini menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian Gregory dkk pada 1985 dan 1994 masingmasing 49,7% dan 51,4% distosia menyebabkan seksio sesarea.

Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir (passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik. Istilah disproporsi sefalopelvik muncul pada masa dimana indikasi utama seksio sesarea adalah panggul sempit yang disebabkan oleh rakhitis. Disproporsi sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah jarang ditemukan, umumnya disebabkan oleh janin yang besar.

Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada disproporsi sefalopelvik sebagai salah satu penyebab distosia penting dimiliki oleh dokter.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi Cephalopelvic Disproportion Mekanisme kelahiran adalah suatu proses penyesuaian bayi terhadap jalan lahir yang harus dilalui. Karena itu ukuran dan bentuk pelvis teramat penting dalam obstetrik. Pada wanita maupun pria, pelvis merupakan rangkaian tulang ekstremitas bawah, akan tetapi pada Wanita mempunyai bentuk khusus yang disesuaikan pada proses persalinan. Cephalopelvic Disproportion adalah ukuran pelvis yang tidak proporsional dengan ukuran besar kepala bayi untuk dilalui bayi pada proses persalinan. Disproporsi bisa terjadi akibat pelvis sempit dengan kepala bayi normal, atau pelvis normal dengan bayi besar, atau kombinasi antara bayi besar dan pelvis sempit. 2.1.1 Anatomi Pelvis Pelvis dibentuk oleh 4 (empat) buah tulang : Os coxae kiri dan kanan, membentuk dinding lateral dan anterior rongga pelvis. Os coccygis dan os sacrum, bagian dari columna vertebralis, membentuk dinding posterior rongga pelvis. Os coxae sendiri masing-masing sebenarnya terdiri dari 3 tulang kecil yang bersatu, yaitu os ilium, os ischium dan 0s pubis. 2.1.2. Jenis jenis Penyempitan Pada Rongga Dalam Pelvis. Pelvis disebut sempit yaitu apabila ukurannya 1 2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan pelvis bisa pada: i. INLET ( pintu atas pelvis = pap), yaitu apabila diameter antero posterior kurang dari 10 cm atau jika diameter transversal terbesar kurang dari 12 cm. Diameter muka belakang pintu atas pelvis biasanya diperkirakan dengan pengukuran secara manual conjugata diagonalisnya yang kurang lebih 1,5 cm lebih panjang. Oleh karena itu kesempitan pintu atas pelvis juga dinyatakan bila conjugata diagonalis kurang dari 11,5 cm.Pembagian tingkatan pelvis yang sempit : a. Tingkat I : Conjugata Vera = 9 - 10 cm = borderline

b. Tingkat II : Conjugata Vera = 9 - 8 cm = relatif c. Tingkat III : Conjugata Vera = 6 - 8 cm = ekstrim d. Tingkat IV : Conjugata Vera = 6 cm = mutlak

Gambar 1. Pintu atas pelvis dengan Konjugata Vera, diameter Transversa, dan diameter oblikus

ii. OUTLET (p.b.p atau dasar pelvis), yakni terdiri atas 2 segi tiga dengan jarak antar tuberum sebagai dasar bersamaan. Ukuranukuran yang penting ialah: Diameter Transversa (diameter antar tuberum) = 11 cm, Diameter anteroposterior = 11,5 cm dan diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar tuberum ke ujung os sacrum = 7,5 cm. Pintu bawah pelvis disebut sempit jika jumlah ukuran antar tuberum dan diameter sagitalis posterior < 15 cm (normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5)

gambar 2. Pintu bawah pelvis

iii. MIDPELVIC ( ruang tengah pelvis = r.t.p), yakni jika diameter interspinarum 9 cm dan jumlah diameter interspinalis ditambah diameter sagitalis posterior pelvis tengah kurang dari 13,5 cm. Kesempitan midpelvis klinik, hanya dapat dipastikan dengan Rontgent Pelvis.Tetapi jika pintu bawah pelvis sempit biasanya bidang tengah pelvis juga sempit. iv. Dan kombinasi dari INLET, MIDPELVIC, atau OUTLET. Sedangkan ukuranukuran pelvis luar yang dapat dijadikan perkiraan adanya resiko terjadi CPD pada saat melahirkan , dan yang tercatat di kartu status , yakni: a. Distantia spinarum, yakni jarak antar spina iliaca anterior superior kiri dan kanan yang ukuran normalnya 25 cm. b. Distantia Cristarum, yakni jarak yang terjauh antara crista iliaca kanan dan kiri, yang ukuram normalnya 28 cm. c. Conjugata Externa, yakni jarak antara bagian atas symphysis ke ujung processus spinosus ruas tulang lumbal yang ukuran normalnya 20 cm d. Lingkaran Panggul, yakni lingkaran melalui pinggir atas symphisis ke pertengahan spina anterior superior dengan trochanter mayor timbal balik. Ukuran panggul luar tidak begitu tepat, karena dipengaruhi dengan gemuk kurus.

2.1.3. Penggolongan Berat Badan Bayi. Selain ukuran pelvis yang kurang dari normal, ukuran berat janin juga sangat mempengaruhi terjadinya CPD, karena bisa saja ukuran pelvis normal tetapi bayi yang dikandung ukurannya sangat besar atau diatas 4000 gram. Untuk ukuran berat badan normal anak yang dilahirkan seorang ibu adalah antara 2500 4000 gram. Bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4000 gram disebut Makrosomia, bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram disebut bayi berat lahir rendah. Ukuran umum terhadap pembagian berat badan bayi normal: a. Antara 3501 - 4000 gram digolongkan bayi besar. b. Antara 3001 - 3500 gram termasuk sedang dan, c. Antara 2500 - 3000 gram tergolong kecil. Dengan demikian pelvis disebut luas bila dapat dilewati oleh anak yang beratnya ratarata 3501 - 4000 gram, disebut sedang bila dapat dilewati anak 3001 - 3500 gram, sempit bila hanya dapat dilewati anak sampai 2500 - 3000 gram. Oleh karena ukuran berat badan bayi yang besar, maka ukuran lingkar kepala bayi juga menjadi luas, diukur dalam satuan centimeter. Ukuran ukuran kepala yang belperan pada saat persalinan: a. Diameter oksipitomentalis, yang ukuran normalnya = 13,0 em b. Diameter biparietalis, yang ukuran normalnya = 9,5 cm c. Diameter bitemporalis, yang ukuran normalnya = 8 cm 2.2 Prognosis Pada CPD menyebabkan kepala janin terhalang masuk ke pintu alas panggul, maka jalan persalinan akan berlangsung lama dan sering tidak timbul persalinan spontan yang efektif. Pelvis yang ukurannya tidak proporsional dapat mengakibatkan terjadi ketuban pecah dini serta infeksi intrauterin pada saat proses persalinan, maka resiko terhadap bayi meningkat demikian juga terhadap ibu.Komp1ikasi lain yang sering terjadi adalah presentasi janin yang abnormal, hal ini dapat mengakibatkan robekan jalan lahir yang lebih luas pada saat proses persalinan, sedangkan pada bayi dapat mengakibatkan angka mortalitas agak tinggi. Jika terjadi amnionitis, maka bayi yang dilahirkan dapat mempunyai resiko mengalami

pneumonia dan kemudian septicemia. Partus lama dan traumatis, pada bayi dapat mengakibatkan perdarahan pada intracranial dan memberi resiko yang tinggi terjadi desit syaraf pada otak.Apabila persalinan dengan CPD dibiarkan berlangsung sendiri tanpa pengambilan tindakan yang tepat, menimbulkan bahaya bagi ibu dan janin. a. Bahaya pada ibu i. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum. ii. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik. Keadaan ini dikenal dengan nama Ruptura uteri mengancam apalagi jika tidak segera diambil tindakan untuk mengurangi regangan. iii. Dengan persalinan tidak maju karena CPD, jalan lahir pada suatu tempat mengalami tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang pelvis. b. Bahaya pada janin. i. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal, apalagi jika ditambah dengan infeksi intrapartum. ii. Prolapsus funukuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan memerlukan kelahirannya dengan segera apabila janin masih hidup. iii. Dapat terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intrakarnia, bila janin lahir dengan mengadakan Moulage. iv. Tekanan pada pelvis yang picak menyebabkan perlukaan pada jaringan di atas tulang kepala janin, malahan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis

2.3 Diagnosis Cephalopelvic Disproportion. Anamnesis tentang persalinanpersalinan terdahulu pada Ibu dapat memberi petunjuk tentang keadaan pelvis, apabila persalinan tersebut berjalan lancar dengan dilahirkannya janin dengan berat badan normal, maka kecil kemungkinan bahwa Wanita

yang bersangkutan mengalami CPD.Pengukuran dengan pelvimetri rnerupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan lebih banyak tentang keadaan pelvis. Pelvimetri luar belum dapat menunjukkan keadaan rongga pelvis yang sebenarnya, kecuali untuk pengukuran pintu bawah pelvis, dan dalam beberapa hal yang khusus seperti pelvis miring. Pelvimetri dalarn dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas pelvis serta pelvis tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah pelvis. Dengan pelvimetri roentgenologik diperoleh garnbaran yang jelas tentang bentuk pelvis dan ditemukan angka-angka mengenai ukuran ketiga bidang pelvis, akan tetapi pemeriksaan ini pada masa kehamilan mengandung bahaya, khususnya bagi janin. Oleh sebab itu, tidak dapat dipertanggungjawabkan untuk menjalankan pelvimetri roentgenologik secara rutin pada masa kehamilan melainkan harus didasarkan atas indikasi yang nyata, baik dalam masa antenatal maupun dalam persalinan

2.4 Faktor - faktor Determinan Cephalopelvic Disproportion. Faktor determinan adalah faktorfaktor yang memberikan resiko untuk terjadinya CPD pada Ibu melahirkan. Terjadinya distosia pada jalan lahir oleh karena CPD agak sulit didefenisikan penyebabnya oleh karena variasi defenisi, beberapa faktor yang dapat dijadikan faktor resiko: I.Faktor Mediko Obstetri. i. Tinggi Badan. Tinggi badan bisa dipengaruhi oleh faklor keturunan, scbagaimana pengaruh genetik dari poliposisi familial, namun faktor makanan dan kekurangan zatzat gizi yang dibutuhkan oleh tulang juga mempengaruhi pertumbuhan tulang menjadi lebih panjang. Seorang wanita yang bertubuh kecil, atau wanita yang memiliki ukurau tinggi badan yang lebih pendek daripada ukuran normal bagi bangsanya, kemungkinan memiliki pelvis berukuran kecil. Umumnya jika wanita tersebut mempunyai ukuran tinggi badan 145 cm. Akan tetapi tidak dapat diartikan bahwa scorang wanita dengan bentuk badan normal tidak dapat memiliki ukuran-ukuran pelvis yang kurang dari normal, jika ditinjau dari satu atau beberapa segi bidang pelvis.

ii. Berat Badan Bayi. Pada umumnya, pada ibuibu yang hamil dengan kondisi kesehatan yang baik, dengan sistem reproduksi yang normal, tidak sering menderita sakit, dan tidak ada gangguan gizi pada masa pra hamil, akan menghasilkan bayi yang lebih besar. Konsumsi makanan yang mengandung energi, protein, zat besi, seng dan asam folat selama masa kehamilan dapat dapat mengoptimalkan pertumbuhan bayi. Bayi yang terlalu besar dapat mempengaruhi jalannya persalinan, karena ukuran berat badan bayi berpengaruh pada besar ukuran lingkar kepala bayi, jika ukuran bayi besar maka ukuran diameter lingkar kepala bayi juga akan lebar. Pada penelitian sebelumnya di Amerika Serikat, berat badan janin lebih besar dari 4000 gram meningkatkan resiko pada saat partus sebesar 10,2 kali. Pada penelitian di Yogyakarta menunjukkan berat badan bayi 3500 gram meningkatkan resiko 4,19 kali. Resiko untuk mengalami komplikasi persalinan 4,5 kali lebih besar pada ibu yang melahirkan bayi dengan berat badan > 4000 gram, dibandingkan dengan ibu yang berat badan bayinya 4000 gram. iii. Ukuran Pelvis Ibu. Pada pelvis dengan ukuran normal, dengan berat badan janin yang normal juga tidak akan mengalami mengalami kesukaran dalam persalinan pervaginam. Akan tetapi karena pengaruh gizi, lingkungan atau halhal yang lain, ukuranukuran pelvis dapat menjadi lebih kecil dari standard normal, sehingga dapat terjadi kesulitan dalam persalinan per vaginam. Selain itu kesempitan pada pelvis juga dapat disebabkan oleh kelainan pada tulang pelvis, yakni : a. Kelainan karena gangguan pertumbuhan, yakni: Pelvis sempit seluruh (semua ukuran pelvis kecil), Pelvis picak (ukuran muka belakang sempit), Pelvis sempit picak (semua ukuran kecil, tapi terlebih ukuran muka belakang), Pelvis Corong (pintu atas pelvis biasa tetapi pintu bawah pelvis sempit). b. Kelainan karena penyakit tulang pelvis atau sendi-sendinya, yakni: Pelvic Rachitis, Pelvic Osteomalaci dan radang articulation sacroiliaca.

c. Kelainan pelvis disebabkan kelainan tulang belakang, yakni : Kyphose di daerah tulang pinggang menyebabkan pelvis corong dan Scoliose di daerah tulang punggung menyebabkan pelvis sempit miring. d. Kelainan pelvis disebabkan kelainan anggota tulang bawah tubuh, yakni: Coxitis,Luxalio dan Atroa. Dan dapat juga dipengaruhi oleh bentuk jenis pelvis yang sudah terbentuk secara genetik. Jenis Pelvis wanita Indonesia ( Djaka & Moeljo) yakni : Ginekoid = 64,2 % Antropoid = 16,3 %, Platipeloid = 13,6 %, Android = 2,2%, Pelvis patologik = 3%.; Dari jenisjenis pelvis diatas, pelvis yang normal untuk seorang wanita agar dapat melahirkan dengan normal adalah Ginekoid, sedangkan untuk jenis pelvis anthropoid, Platipeloid Android dan pelvis patologik adalah jenis pelvis kurang dari ukuran nonnal yang terdapat kesempitankescmpitan pada sisi-sisi rongganya. iv. Ukuran Lingkar Kepala Bayi. Dari seluruh bagian badan bayi, kepala merupakan bagian terpenting dalam proses persalinan, jika kepala bayi dapai melewati pelvis ibu, bagian badan lainnya pada umunmya akan dapat lewat pula tanpa kesulitan. Kepala janin terdiri atas tulangtulang tengkotak (kranium) dan tulang-tulang dasar tengkorak (basis kranii) serta muka. Kepala janin berbentuk ovoid yang lebih sempit di bagian depan dan lebar di belakang. Ukuran-ukuran kepala yang berperan pada waktu persalinan yang tercatat di kartu status, seperti: diameter biparietalis yang merupakan ukuran lintang terbesar yang disebut parietalis kiri dan kanan, ukuran diameter bitemporalis yang merupakan ukuran lintang terkecil antara kedua os temporalis dan ukuran sirkumfrensia mentooksipitalis. 2.5.Cara Penanggulangan Persalinan. Cara penanggulangan persalinan adalah cara atau tehnik yang dipergunakan pada saat proses persalinan pada pasien yang mengalami CPD untuk membantu proses persalinan. Sekarang ada 2 cara yang dikenal yang merupakan cara tindakan utama untuk menangani persalinan pada CPD, yakni seksio sesarea dan partus percobaan pervaginam 2.5.1 Partus percobaan pervaginam Pada pelvis yang sempit berdasarkan pemeriksaan yang diteliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuranukuran pelvis dan hubungan antara kepala janin

dengan pelvis, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan persalinan dapat berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan Partus percobaan pervaginam. Terdapat beberapa kemungkinan hasil dari Partus percobaan, yakni: Partus percobaan berhasil, dapat lahir secara pervaginam, dan partus percobaan gagal, maka dilanjutkan dengan seksio sesarea. 2.5.2 Seksio Sesarea Seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan sayatan dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram. 2.6 Upaya Pencegahan. Upaya pencegahan adalah cara-cara menghindari terjadinya CPD pada saat proses persalinan, walaupun ukuran tulang pelvis dan ukuran rongga pelvis tidak dapat diubah dengan cara apapun, tetapi perlu dilaksanakan upaya sebagai pencegahan terutama pada wanita yang mempunyai resiko tinggi terjadinya CPD dan usaha perbaikan status gizi kesehatan. Cara-cara pencegahan yang dimaksud adalah: 2.6.1. Pemeriksaan Pelvis sebelum Masa kehamilan. Adanya antisipasi pada wanita sebelum pada masa kehamilan seperti pemeriksaan ukuran pelvis dengan menggunakan alat Pelvimetri di rumah sakit atau pada klinik praktek dokter spesialis obstetrik dan ginekologi terutama pada wanita yang mempunyai faktor resiko tinggi, yakni wanita yang mcmiliki ukuran tinggi badan 145 cm , hal ini berguna untuk sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil keputusan cara partus yang dijalankan pada saat proses persalinan. 2.6.2. Kecukupan Gizi pada masa Remaja. Anak perempuan biasanya lebih mementingkan penampilannya, dan takut menjadi gemuk hingga membatasi diri dengan mengurangi konsumsi makannya, memilih makanan dan tidak mau makan pagi. Hal ini menyebabkan zat zat gizi yang diperlukan tubuh pada masa pertumbuhan menjadi berkurang.Keadaan lingkungan yang kurang sehat, malnutrisi atau kurang gizi , penyakit infeksi semasa kanak kanak, kekurangan vitamin D serta kalsium dalam makanan dan kurang mendapatkan sinar matahari juga dapat mengakibatkan terhambatnya pertumbuhan tulang. Gangguan gizi yang hebat dapat menyebabkan perubahan

dalam bentukbentuk tulang termasuk pelvis sehingga rongganya menjadi sempit. Pelvis yang kecil yang kurang dari standard nonnal, sehingga dapat menimbulkan distosia atau kesulitan pada saat proses persalinan. Perbaikan gizi dengan meningkatkan gizi dalam menu makanan, berolahraga, dan meyakinkan anakanak remaja khususnya perempuan bahwa zat gizi dibutuhkan bagi pertumbuhan maupun kesehatannya, sehingga untuk generasi berikutnya didapatkan generasi yang memiliki tubuh yang sehat dengan tinggi dan berat badan yang sesuai, dan bentuk dan ukuran tulang yang normal. 28 2.6.3. Pre Natal Care. Pre Natal Care adalah pemeriksaan kehamilan yang dilakukan oleh Ibu pada masa kehamilan. Hal ini sangat berguna bagi Ibu agar dapat mengetahui kondisi kehamilannya dan juga kondisi jalan lahir bayi, yang termasuk di dalamnya adalah ukuran pelvis. Pemeriksaan dan pengawasan saat hamil merupakan hal yang penting, banyak penyulit sewaktu hamil dan pada saat persalinan dengan pengawasan baik dan bermutu dapat diobati dan dicegah, sehingga persalinan dapat berjalan mudah dan normal. Jika Ibu memiliki catatan riwayat selama masa kehamilan, hal ini juga dapat membantu para medis yang akan membantu proses persalinan untuk membuat keputusan bila ditemui CPD pada saat melahirkan. 2.6.4. Peningkatan Kemampuan Petugas Kesehatan. Dari penelitian kualitatif terhadap bidan desa diperoleh bahwa umunya mereka tidak melakukan pelvimetri pada pemeriksaan antenatal meskipun peralatan tersebut tersedia di puskesmas, sehingga antisipasi mereka terhadap kemungkinan ketidaksesuaian luas pelvis dengan besar janin masih banyak yang meleset, pada akhimya menimbulkan kemacetan dari proses persalinan. Adanya panggul sempit kebanyakan diketahui dan disadari pada saat sesudah dilakukan pertokmgan persalinan dimana partusnya tidak mengalami kemajuan dan pada saat itulah baru dirujuk ke rumah sakit. Kenyataan tersebut mengindikasi perlunya ditindaklanjuti mengenai ketrampilan bidan desa dalam mengenali ibu dengan kehamilan beresiko untuk rnengalami komplikasi persalinan yang harus dirujuk ke fasilitas pelayanan persalinan yang mampu menangani persalinan komplikasi