DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT RENDE

Jln. Lapang Ciganda 01/03 Desa Rende Kec. Cikalongwetan
Email : rendepkm@gmail.com

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PROSEDUR PENDAFTARAN

Nama Petugas :
Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas menghimbau pasien untuk mengambil
nomor antri yang telah disediakan sesuai dengan kriteria
pasien umum atau bpjs ?
2 Apakah petugas memanggil sesuai nomor antri pasien untuk
melakukan pendaftaran ?
3 Apakah petugas mendaftarkan pasien dan mulai melakukan
identifikasi pasien apakah pasien yang mendaftar adalah
pasien lama atau pasien baru ?
4 Apakah petugas memberikan informasi tentang hak dan
kewajiban pasien serta pelayanan yang ada di Puskesmas
Rende ?
5 Apakah petugas menanyakan keluhan dan mencatat
kunjungan pasien pada buku register kunjungan dan
melakukan entri data pasien (manual dan online) ?
6 Apakah petugas mengantar map rawat jalan pasien menuju
ruangan yang dituju pasien ?
7 Apakah petugas mempersilahkan pasien menuju ruangan
yang dituju dan menunggu untuk dipanggil ?
Jumlah

Ketua Manajemen Mutu, Ketua Pokja UKP, Auditor,

(......................................) (......................................) (......................................)

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT RENDE
Jln. Lapang Ciganda 01/03 Desa Rende Kec. Cikalongwetan
Email : rendepkm@gmail.com

MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS

TERHADAP PROSEDUR PENDAFTARAN

1. Jadwal Perencanaan Observasi

Bulan
No. Nama Novembe
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Desember
r
1. Isa Anis Wahyuni
2. Siti Fardillah Nur Fitri
3. Dessy Dharmayanti

2. Pelaksanaan Observasi
Bulan
No. Nama Novembe
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Desember
r
1. Isa Anis Wahyuni
 2. Siti Fardillah Nur Fitri
3. Dessy Dharmayanti

3. Hasil
No. Nama Petugas Analisis Masalah Hasil Evaluasi Rencana Tindak Lanjut