* Penyelenggara
Nama : PERKI Cabang Bali
Telepon / Fax : 0361 – 257518
Tanggal pelatihan : 17-19 Januari 2019
Tempat :
* Identitas Peserta
Nama sesuai ijazah : _________________________________________
Tempat/tgl lahir : _________________________________________
Alamat rumah : _________________________________________
Kota : _________________________________________
Telepon / HP : _________________________________________
Tempat bekerja : _________________________________________
Alamat tempat Kerja : _________________________________________
Telepon : _________________________________________
Email : _________________________________________
* Pendidikan terakhir : (Ijazah Dokter Umum mohon disertakan)
Universitas : _________________________________________
Denpasar, ................................
Pas Foto
Berwarna
4x6
4lembar
(___________________________)
BIAYA : RP 4.000.000,-
Transfer:
Bank : BNI Cabang Renon Catatan:
No. Rek : 0430601922
- Pembayaran paling lambat diterima
Nama Pemilik : PERKI CABANG BALI
Harap menyertakan bukti transfer tanggal 1 Januari 2020
Email: kardiologibali@gmail.com - Tidak ada Refund
- Perubahan nama harus
diinformasikan sebelum 7 Januari
2020