PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALANGANYAR
Jl. Raya leuwidamar km 03 desa sukamekarsari Kec kalanganyar Kode pos 42319
Email.Puskesmaskalanganyar @.yahoo.Com

Nomor : Kepada
Hal : Permohonan Permintaan Data BIP Yth. Kepala Dinas Kependudukan
Di Wilayah Kec. Kalanganyar Catatan Sipil Lebak
Lampiran :- Di
Tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hj Yopi Yulianti

Nip :
Pangkat / golongan :
Jabatan : kepala puskesmas kalanganyar

Dengan ini mengajukan permohonan permintaan data BIP di wilayah kecamatan kalanganyar
untuk kepentingan data di puskesmas .
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya saya
ucapkan terimakasih.

Kalanganyar, 24 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kalanganyar

Hj Yopi Yulianti