Tinjauan Pustaka

Efusi pleura adalah akumulasi cairan di antara pleura parietal dan visceral, yang disebut
rongga pleura. Pada orang dewasa sehat yang normal, rongga pleura memiliki sedikit cairan
yang berfungsi sebagai pelumas untuk kedua permukaan pleura. Jumlah cairan pleura sekitar 0,1
ml/kg sampai 0,3 ml/kg dan terus-menerus dipertukarkan. Cairan pleura berasal dari pembuluh
darah permukaan pleura parietalis dan diserap kembali oleh limfatik di permukaan diafragma
dan mediastinum yang bergantung pada pleura parietalis. Tekanan hidrostatik dari pembuluh
sistemik yang mensuplai pleura parietal diperkirakan mendorong cairan interstisial ke dalam
rongga pleura dan karenanya memiliki kandungan protein yang lebih rendah daripada serum.
Akumulasi kelebihan cairan dapat terjadi jika ada produksi yang berlebihan atau penurunan
penyerapan atau keduanya melebihi mekanisme homeostatis normal. Jika efusi pleura karena
mekanisme yang menyebabkan efusi pleura terutama karena peningkatan tekanan hidrostatik
biasanya transudatif, dan menyebabkan efusi pleura telah mengubah keseimbangan antara
tekanan hidrostatik dan onkotik (biasanya transudat), peningkatan permeabilitas mesothelial dan
kapiler (biasanya eksudat). ) atau gangguan drainase limfatik.1–3
Cairan pleura diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat berdasarkan kriteria Light
yang dimodifikasi, yaitu cairan pleura dianggap efusi eksudatif jika setidaknya salah satu kriteria
terpenuhi: 1
1. Rasio protein cairan pleura/protein serum lebih dari 0,5
2. Rasio laktat dehidrogenase cairan pleura (LDH)/serum LDH lebih dari 0,6
3. LDH cairan pleura lebih dari dua pertiga dari batas atas nilai laboratorium normal untuk
LDH serum
Penyebab umum transudat termasuk kondisi yang mengubah tekanan hidrostatik atau
onkotik di rongga pleura seperti gagal jantung kiri kongestif, sindrom nefrotik, sirosis hati,
hipoalbuminemia yang menyebabkan malnutrisi dan dengan inisiasi dialisis peritoneal.1–3
Penyebab umum eksudat termasuk infeksi paru seperti pneumonia atau TBC, keganasan,
gangguan inflamasi seperti pankreatitis, lupus, rheumatoid arthritis, sindrom cedera pasca-
jantung, chylothorax (karena obstruksi limfatik), hemothorax (darah dalam rongga pleura) dan
efusi pleura asbes jinak.1–3 Kanker paru-paru adalah penyebab paling umum dari efusi pleura
ganas, terhitung lebih dari sepertiga kasus, diikuti oleh kanker payudara (16,8%) dan limfoma
ganas (11,5%).² Beberapa penyebab efusi pleura yang kurang umum adalah emboli paru yang
dapat berupa eksudat atau transudat, akibat obat (misalnya metotreksat, amiodaron, fenitoin,
dasatinib, biasanya eksudat), pasca radioterapi (eksudat), ruptur esofagus (eksudat) dan sindrom
hiperstimulasi ovarium (eksudat). 1–3
Seorang pasien dengan efusi pleura dapat asimtomatik atau dapat hadir dengan sesak
napas saat beraktivitas tergantung pada gangguan perjalanan toraks. Tingkat keparahan dispnea
hanya berkorelasi longgar dengan ukuran efusi. Efusi pleura besar menempati ruang di dada
yang biasanya diisi oleh parenkim paru dan dengan demikian berhubungan dengan pengurangan
semua volume paru-paru. Volume paru-paru juga tidak segera berubah ketika efusi pleura
(bahkan yang besar) dikeringkan. Perbaikan klinis yang cepat dari dyspnea setelah efusi pleura
dikeringkan mungkin mencerminkan transisi ke kurva panjang-tegangan yang lebih baik dari
otot-otot pernapasan, terutama diafragma.1,3
Beberapa pasien mengeluh batuk kering, yang dapat dijelaskan sebagai manifestasi
peradangan pleura atau kompresi paru-paru karena efusi yang besar. Pasien dengan radang
pleura aktif yang disebut pleuritis mengeluh nyeri crescendo/decrescendo lokal yang tajam,
parah, dengan pernapasan atau batuk. Ketika efusi berkembang, rasa sakit dapat mereda, secara
keliru menyiratkan peningkatan kondisi. Rasa sakit yang konstan juga merupakan ciri dari
penyakit ganas seperti mesothelioma. Tergantung pada penyebab efusi, pasien juga dapat
mengeluh batuk, demam, dan gejala sistemik. 1–3
Pemeriksaan fisik bisa buram. Pada efusi yang besar, akan terdapat rongga interkostal
yang penuh, dan perkusi yang redup pada sisi tersebut. Auskultasi mengungkapkan penurunan
suara napas dan penurunan taktil dan fremitus vokal. Egophony paling menonjol pada aspek
superior efusi. Pleural rub, sering disalahartikan sebagai ronki kasar dapat terdengar selama
pleuritis aktif tanpa adanya efusi. 1,3
Radiografi dada berguna untuk mengkonfirmasi adanya efusi. Temuan efusi bervariasi
dengan jumlah efusi. Pada pandangan posteroanterior (PA) tegak, minimal 200ml cairan
diperlukan untuk melenyapkan sudut kostofrenikus, yang disebut tanda meniskus dari efusi
pleura. Namun, dalam pandangan lateral, 50 ml cairan dapat didiagnosis dengan tanda ini. USG
dada lebih sensitif dan berguna untuk diagnosis efusi pleura dan juga membantu dalam
perencanaan thoracentesis. Semua efusi unilateral pada orang dewasa membutuhkan
thoracentesis untuk menentukan penyebab cairan pleura. Ini juga untuk memperbaiki gejala
pasien dan memfasilitasi pemulihan.1,3
Indikasi untuk thoracentesis relatif luas termasuk manajemen klinis diagnostik dan
terapeutik, antara lain:3,4
1. Untuk kebutuhan diagnnostik apabila etiologi tidak diketahui. Tusukan diagnostik
diindikasikan jika pasien mengalami nyeri dada pleuritik, gejala yang tidak sebanding
dengan ukuran efusi, atau kurangnya respons terhadap pengobatan yang tidak dapat
dijelaskan. Biasanya, torakosentesis diagnostik adalah volume kecil (semprit tunggal 20cc
hingga 30cc). Kecuali etiologinya jelas, thoracentesis pertama kali harus memiliki sampel
diagnostik yang dikumpulkan untuk laboratorium dan analisis patologi.
2. Untuk tujuan terapeutik ketika volume cairan menyebabkan gejala klinis yang signifikan.
Biasanya, thoracentesis terapeutik adalah volume besar (beberapa liter cairan).
Sampel kecil dari thoracentesis volume besar harus dikirim untuk analisis ketika etiologi
cairan tidak diketahui atau ada pertanyaan tentang perubahan etiologi (misalnya, infeksi baru,
kondisi kronis dekompensasi). Jika volume cairan diantisipasi untuk terkumpul kembali dengan
cepat, saluran pembuangan sering dibiarkan di tempatnya untuk mengumpulkan cairan ini. Hal
ini sering terlihat pada trauma (misalnya, hemotoraks), kanker (misalnya, efusi ganas), pasca
operasi (misalnya, kondisi penyembuhan / inflamasi pasca operasi kardiotoraks), dan kondisi
metabolisme tahap akhir dengan kebocoran koloid sistemik yang berlebihan (misalnya , sirosis
atau sindrom malabsorpsi). Kumpulan cairan yang diyakini terinfeksi harus dikeringkan untuk
menghilangkan sumber infeksi dan/atau reservoir infeksi. 4
Tidak ada kontraindikasi absolut. Kontraindikasi relative, antara lain:
1. setiap kondisi yang menghalangi posisi pasien yang aman,
2. defisit koagulasi yang tidak terkendali baik melalui obat-obatan/iatrogenik atau intrinsik,
3. atau kondisi di mana komplikasi potensial dari prosedur melebihi manfaat.. Komplikasi
termasuk perdarahan, nyeri, dan infeksi pada titik masuknya jarum.
Jika pendekatan dilakukan pada ruang interkostal yang tinggi, kerusakan pada pembuluh
darah pantai dan cedera saraf mungkin terjadi. Jika terlalu banyak cairan yang dikeluarkan atau
jika cairan dikeluarkan terlalu cepat (misalnya menggunakan ruang tekanan negatif) re-ekspansi
(alias pasca-ekspansi) edema paru dapat terjadi. Penghapusan volume cairan yang signifikan
juga dapat menyebabkan fisiologi vasovagal. Jika jarum/kateter prosedural dilewatkan melalui
jaringan yang sakit sebelum memasuki rongga dada, proses tersebut dapat diperluas ke dalam
ruang dada.
Misalnya, memasukkan jarum melalui tumor toraks atau pleural dapat menyemai rongga
toraks atau memasukkan jarum melalui abses dinding dada atau jaringan yang terinfeksi dapat
menyebabkan empiema. Jika tempat penyisipan terlalu rendah, pungsi limpa dan hati dapat
terjadi. 4
Risiko pneumotoraks iatrogenik setelah torakosentesis adalah 0,61-6,0%. Dianjurkan agar
pasien diobservasi dengan cermat selama 1-4 jam setelah intervensi, karena pneumotoraks
biasanya menjadi bukti klinis selama waktu ini. Untuk alasan yang sama, rontgen dada
umumnya tidak diperlukan setelah thoracentesis selama tidak ada gejala baru yang muncul.
3
Kasus yang jarang dari fragmen kateter intrapleural atau intratoraks yang tertinggal telah
dilaporkan. Ini biasanya hanya terlihat ketika dengan teknik kateter over trochar digunakan.
Untuk membantu dalam memposisikan kembali kateter dimajukan kembali di atas trochar yang
mengakibatkan robekan dan kegagalan integritas kateter.4