KLINIK UMUM DOKTER L.

IRYANTO
Jl. Basmol Raya, RT.8/RW.4,Kembangan utara,kecamatan Kembangan,Kota Jakarta
Barat,Daerah Khusus Ibukota Jakarta 11610
====================================================================

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Umur : ……Tahun.
Pekerjaan : Pegawai Negeri / Pegawai Swasta / Siswa / …………………
Alamat : ………………………….

Memang benar bahwa pada saat ini dalam keadaan sakit dan perlu beristirahat selama :
1(satu) / 2(dua) / 3 (tiga) /………………….(…………………..) hari, dari tgl. ……….s/d.
……………., untuk tidak : bekerja / sekolah, sebagai mana biasa. Demikian surat keterangan ini
dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya.
Jakarta,…….20…..

(Dr Louis Iryanto)