KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

PROFESOR KIAI HAJI SAIFUDDIN ZUHRI
PURWOKERTO
FAKULTAS SYARIAH
Jalan Jenderal A. Yani, No. 40A Purwokerto 53126
Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dimas NurPrasetyo

NIM : 2017303052

No. HP / Whatsapp : 082243496721

Smt./Program Studi : 6 / Hukum Tata Negara

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup mengikuti
Seluruh rangkaian PPL dan patuh/ mengikuti ketentuan Protokol Kesehatan Pencegahan
Penularan Covid 19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudian hari terbukti, saya tidak mematuhi ketentuan tersebut, saya bersedia
menerima sanksi atau hukuman dari pihak yang terkait.

Purwokerto, 13 Juni 2023

Hormat saya

Dimas NurPrasetyo
NIM. 2017303052
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
PROFESOR KIAI HAJI SAIFUDDIN ZUHRI
PURWOKERTO
FAKULTAS SYARIAH
Jalan Jenderal A. Yani, No. 40A Purwokerto 53126
Telepon (0281) 635624 Faksimili (0281) 636553

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dimas NurPrasetyo

NIM : 2017303052

No. HP / Whatsapp : 082243496721

Smt./Program Studi : 6 / Hukum Tata Negara

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dan melakukan Rapid Test
dengan Biaya sendiri untuk persyaratan PPL.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila
dikemudian hari terbukti, saya tidak mematuhi ketentuan tersebut, saya bersedia
menerima sanksi atau hukuman dari pihak yang terkait.

Purwokerto, 13 Juni 2023

Hormat saya

Dimas NurPrasetyo
NIM. 2017303052