PT HEMA MEDHAJAYA

Jl. Kp. Cirewed, Sukadamai, Kec. Cikupa, Kabupaten FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Tangerang, Banten
Note : Silahkan isi formulir berikut selengkap-lengkapnya untuk kelancaran proses interview.

Posisi yang dilamar : Enginering Maintenance Referensi dari :Jobstreets Tanggal : 14 Juni 2023
A. IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Arif Kurniawan Pria ✓ Wanita
Nama Panggilan : Arif Status Perkawinan :
Tempat, Tgl Lahir : Terdana, 07-04-1993 Usia : 30 th Belum menikah
Pas Foto
Agama : Islam Menikah ✓
Tinggi Badan :168cm Cerai
Berat Badan :52 Kg Cerai, menikah lagi
Golongan Darah :A+ Alamat Tinggal Sekarang : Kp.Samprok rt22/rw07
Email :arifkur99@gmail.com
Warga Negara :Indonesia Suku/ras : Lampung Kota/propinsi: Tangerang Banten
Alamat Asal/Sesuai KTP : : Terdana Kec Kota Agung Kab.Tanggamus Kode Pos : 15710 Telp. :
Kendaraan : Motor
Rumah yg ditinggali :
Kota/propinsi : Tanggamus Lampung Jenis/merk : Honda Beat
Kode Pos : 35381 Telp : - Milik sendiri Plat No : 2996
No. HP 1 : 081380406774 No. HP 2 : 081369249644 - Milik orang tua - Milik sendiri ✓
KTP No. : 1806190704930002 Berlaku s/d : Seumur Hidup - Kontrak/sewa ✓ - Milik orang tua
SIM A, No. :- Berlaku s/d : - Indekost - Milik kantor
SIM B1, No. :- Berlaku s/d : - Lain-lain - Lain-lain
SIM C, No. :930413481250 Berlaku s/d : 14 April 2024 Nomor Kontak Darurat : 081388662445
Kegiatan Diwaktu Luang / hobby : Olahraga Nama : Agustiawan Hub : Paman
B. DATA KELUARGA (termasuk diri Anda sendiri) Anak ke : Dari : bersaudara
Pekerjaan Terakhir
Hubungan Pendidikan Nomor Telepon &
Nama L/P Usia Perusahaan/
Keluarga Terakhir Jabatan Keterangan
Instansi
No Telp :
Ayah Basri (Alm) L 60 SMA Petani Petani

No Telp :
Ibu Miznawati P 55 SMP -

No Telp :
Saudara 1 -

No Telp :
Saudara 2 -

No Telp :
Saudara 3 -

No Telp :
Saudara 4 -

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 3 1

PT HEMA MEDHAJAYA
Jl. Kp. Cirewed, Sukadamai, Kec. Cikupa, Kabupaten FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Tangerang, Banten
No Telp :
Saudara 5 -

No Telp :
Saudara 6 -

No Telp :
Saudara 7 -

No Telp :
Saudara 8
-
Bila Anda sudah menikah, isilah data dibawah ini:
Pekerjaan Terakhir
Hubungan Pendidikan Nomor Telepon &
Nama L/P Usia Perusahaan/
Keluarga Terakhir Jabatan Keterangan
Instansi
No Telp :
Istri/Suami Melintiyana p 26 SMA - -

No Telp :
Anak 1 Aliesya Fahira p 1 - - -

No Telp :
Anak 2

No Telp :
Anak 3

No Telp :
Anak 4

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Bidang/ Lulus/
Tingkat Nama Sekolah Kota Dari Sampai Nilai
Jurusan Tidak
SD SDN 1 Kota Agung Kota Agung 2000 2006 Dasar Lulus 6,7
SMP MtsN Kota Agung Kota Agung 2006 2009 Madrasah Lulus 7,8
SMA SMKN1 Kota Agung Kota Agung 2009 2011 OTOMOTIV Lulus 7,6
Akad./Univ. Esa Unggul Jakarta 2016 2020 Teknik Industri Lulus 3,1
Pasca Sarjana
2. Pendidikan Non – Formal
Bidang/Judul/
Jenis Penyelenggara Kota Lamanya Tahun Dibiayai
Topik

D. KEMAMPUAN KHUSUS
1. Penguasaan Bahasa Asing dan Daerah

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 3 2

PT HEMA MEDHAJAYA
Jl. Kp. Cirewed, Sukadamai, Kec. Cikupa, Kabupaten FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Tangerang, Banten
Macam Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis
Indonesia Cukup Baik Baik Sangat Baik Cukup Baik
Inggris Baik Sedang Baik Baik

2. Penguasaan Komputer
Program Aplikasi Pengolah Kata : Cukup Baik
Program Aplikasi Pengolah Angka : Baik
Program Aplikasi Pengolah Data (Data Base) : Sedang
Lain-lain :
E. RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari pekerjaan Saudara yang sekarang/terakhir)
Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan
Pt.Indonesia Stanley Electrik/ Jalan Bhumi Mas 1 No 17- Masuk Maret 2012 Operator
Kawasan Industri Cikupa Mas PO BOX 388. Tangerang 15001.Banten- Indonesia
Keluar Juni 2013 Operator Cheker
Div/Dept/Bagian/Area : Produksi Gambarkan Struktur Organisasi Department / Divisi anda :
Nama atasan terakhir : Teguh
Gaji terakhir Rp. : Rp.2758000 - Ada slip gaji-
Tetap/Kontrak : Kontrak
Uraian Tugas : Perakitan Aksesoris Separepart Kendaraan

Alasan Keluar : Habis Kontrak

Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan
Pt.Ars Indonesia/Jl.Milenium Raya 3B Blok H-2 Tigaraksa.Tangerang- Banten/
Masuk Maret 2014 Teknisi
Keluar Juni 2019 Teknisi
Div/Dept/Bagian/Area : Enginering Maintenance Gambarkan Struktur Organisasi Department / Divisi anda :
Nama atasan terakhir : Seno
Gaji terakhir Rp. : Rp.4200000 - Ada slip gaji-
Tetap/Kontrak : Kontrak
Uraian Tugas : Melakukan Perawatan dan Perbaikan Mesin

Alasan Keluar : Habis Kontrak

Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan
Pt.Urecel Indonesia/Jl.Industri Raya Kav.2 Cibadak Km21 Bojong, Masuk Desember 2021 Staft Maintenance
Cikupa Tangerang 15710/No. 62215960557 Keluar Maret 2023 Staft Maintenance

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 3 3

PT HEMA MEDHAJAYA
Jl. Kp. Cirewed, Sukadamai, Kec. Cikupa, Kabupaten FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Tangerang, Banten
Div/Dept/Bagian/Area :Enginering Maintenance Gambarkan Struktur Organisasi Department / Divisi anda :
Nama atasan terakhir : Suroto
Gaji terakhir Rp. : Rp. 4700000 ✓ Ada slip gaji
Tetap/Kontrak : Kontrak
Uraian Tugas : Melakukan Pendataan Prepentiv Maintenance
Melakukan Analisa Kerusakan Pada Mesin
Mengisi dan melaksanakan daily maintenance
Melakukan dan Merencanakan Schedul Perawatan mesin
Alasan Keluar : Habis Kontrak
Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan
Masuk
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area : Gambarkan Struktur Organisasi Department / Divisi anda :
Nama atasan terakhir :
Gaji terakhir Rp. : Ada slip gaji
Tetap/Kontrak :
Uraian Tugas :

Alasan Keluar :
Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan
Masuk
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area : Gambarkan Struktur Organisasi Department / Divisi anda :
Nama atasan terakhir :
Gaji terakhir Rp. : Ada slip gaji
Tetap/Kontrak :
Uraian Tugas :

Alasan Keluar :
Nama/Alamat/Telpon Perusahaan/Bidang usaha : Bulan Tahun Jabatan
Masuk
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area : Gambarkan Struktur Organisasi Department / Divisi anda :
Nama atasan terakhir :

Gaji terakhir Rp. : Ada slip gaji

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 3 4

PT HEMA MEDHAJAYA
Jl. Kp. Cirewed, Sukadamai, Kec. Cikupa, Kabupaten FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Tangerang, Banten

Tetap/Kontrak :

Uraian Tugas :

Alasan Keluar :

F. Aktivitas Sosial
Nama Organisasi Jenis Kegiatan Organisasi Tahun Jabatan Terakhir

G. Sebutkan kelebihan dan kekuarangan Anda

Kelebihan Kekurangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
H. Sakit / Kecelakaan yang pernah dialami
Jenis Lama Tahun Opname Gangguan yg. ada sampai sekarang

Pertanyaan Ya/Tdk Penjelasan/Keterangan

1. Apakah Anda pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya ? Tdk
2. Selain disini apakah Anda juga melamar ke perusahaan lain ? Ya
Sebutkan di penjelasan
3. Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan ?Bisnis Online ? Tdk
4. Bila masih bekerja, apakah Anda masih terikat kontrak dengan perusahaan Tdk
sekarang?
5. Apakah Anda pernah ikut psikotest? Dimana? Untuk keperluan apa? Tdk
6. Apakah Anda bersedia ditugaskan ke luar kota? Ya
7. Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar kota? Ya
Sebutkan pilihan daerahnya!
8. Adakah kenalan/saudara yang bekerja disini? Siapa? Sebutkan nama dan
Tdk
hubungan dengan Anda
9. Apakah anda memiliki laptop yang dapat digunakan untuk urusan pekerjaan
Tdk
selama masa percobaan?
10. Pernahkah berurusan dengan aparat hukum/polisi? Dalam urusan apa ? Tdk
11. Apakah anda merokok ? Bila YA, berapa batang dalam sehari? 6
12. Bersediakah anda tidak merokok selama jam kerja ? Ya

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 3 5

PT HEMA MEDHAJAYA
Jl. Kp. Cirewed, Sukadamai, Kec. Cikupa, Kabupaten FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Tangerang, Banten
13. Bila anda perempuan, apakah saat ini anda sedang hamil ?
14. Bila anda perempuan, bersediakah anda tidak mengambil cuti melahirkan
sebelum masa kerja 1 (satu) tahun?
15. Sebutkan Koran/Tabloid yang Anda baca, apakah Anda berlangganan koran/tabloid tsb?
16. Penghargaan/prestasi apa yang pernah Anda peroleh ?
17. Hal menarik apa yang menyebabkan Anda melamar disini ?
18. Bidang pekerjaan/jenis tugas bagaimana yang tidak Anda sukai ?
19. Bidang pekerjaan/jenis tugas bagaimana yang sebenarnya Anda idamkan ?
20. Berapa penghasilan dan fasilitas apa yang Anda harapkan ?
21. Bila diterima kapan Anda siap mulai bekerja ?
22. Apakah Anda bersedia menandatangani Surat Pernyataan Integritas?
23. Sebutkan minimal 2 (dua) orang Atasan/HRD dan dapat dihubungi untuk diminta rekomendasi :
Nama Hubungan dengan Anda Alamat & No. Telpon Pekerjaan
Satria Mantan Atasan +62 878-9886-4799 Menejer Maintenance
Zairin Mantan Atasan +62 816-1764-7498 HRD

Pernyataan : Jakarta, 14 Juny 2023

Hormat saya,
Semua keterangan diatas adalah benar adanya sampai dengan tanggal dibuatnya keterangan
tersebut. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat atau ditemukan hal-hal yang tidak benar
mengenai keterangan saya diatas, maka saya bersedia diberhentikan tanpa syarat apapun.
Arif Kurniawan

Gambarkan denah lokasi rumah anda sesuai dengan alamat tempat tinggal sekarang yang mudah dikenali :

Jika saya diterima bekerja hal-hal yang ingin saya capai untuk kemajuan PT. Hema Medhajaya adalah :

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 3 6

PT HEMA MEDHAJAYA
Jl. Kp. Cirewed, Sukadamai, Kec. Cikupa, Kabupaten FORMULIR DATA CALON KARYAWAN
Tangerang, Banten

Menjaga dan memberikan pelayanan yang terbaik untuk perusahaan demi meningkatkan produktivitas Pt.Hema Medhajaya dan se

Dok No :FORM-HRD-002 Rev. 3 7