Formulir 1.

Pelaporan KIPI Serius

Nama :
Hubungan dengan pasien :
Tanggal :

(.……………………….…) (…………………………..)
RAHASIA FORMULIR PELAPORAN KIPI

Untuk Diserahkan
Kepada :
Komite Daerah PP KIPI
Provinsi………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
di-
……………………………………………

PENGIRIM :
Nama :
Keahlian :
Alamat :
Nomor :
Telepon :
Fax :
E-mail :

PENJELASAN :

1. Pelaporan KIPI dimaksud untuk memantau semua kejadian yang timbul

setelah pemberian imunisasi.
2. Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai
bahan untuk melakukan penelitian kembali vaksin yang beredar serta untuk
melakukan tindakan perbaikan yang diperlukan.
3. Kerahasian data pasien & pelapor akan menjamin dan data digunakan sebagai
dokumen ilmiah.