PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING

NOMOR: …………/……./SK/PKM-BB/ I / 2023

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS

DI UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu di

UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing, perlu ditentukan
kebijakan mutu pelayanan;
b. bahwa untuk melaksanakan kebijakan mutu maksud tersebut
point a, perlu ditetapkan tim keselamatan pasien;
c. bahwa untuk melaksanakan hal tersebut pada point a dan
point b tersebut, perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD.
Puskesmas Bengkunat Belimbing.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
keselamatan pasien.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT

BELIMBING TENTANG PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN
PASIEN.
Kesatu
: Membentuk tim keselamatan pasien Puskesmas dengan struktur
organisasi, keanggotaan dan uraian tugas tercantum dalam
Kedua Lampiran Surat Keputusan ini.
: Tugas dan tanggung jawab tim keselamatan pasien Puskesmas

sebagaimana Diktum PERTAMA adalah sebagai berikut :

a. Tugas Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

1
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

1. Membantu Kepala Puskesmas dalam hal menangani

masalah – masalah yang berkaitan dengan keselamatan
pasien;
2. Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 7
langkah Keselamatan pasien Puskesmas;
3. Mengembangkan program keselamatan pasien di
Puskesmas;
4. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien Puskesmas;
5. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian
(evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien Puskesmas;
6. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan
rumah sakit untuk melakukan pelatihan internal
keselamatan pasien Puskesmas;
7. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden
serta mengembangkan solusi;
8. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala
Puskesmas dalam rangka pengambilan kebijakan
Keselamatan Pasien Puskesmas;
9. Membuat laporan kegiatan kepada Kepala Puskesmas.

b. Tanggung Jawab
Ketua Tim Keselamatan Pasien Puskesmas bertanggung
jawab kepada Kepala Puskesmas.

1. Mengkoordinir pelaksanaan mutu di UPTD. Puskesmas

Bengkunat Belimbing
2. Memastikan semua kebijakan mutu dilaksanakan dalam
setiap aktifitas pelayanan
3. Dalam menjalankan tugas dibantu oleh tim pelaksana mutu
sebagai Tim Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat Bengkunat
Belimbing.

Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat

keputusan ini dibebankan pada anggaran UPTD. Puskesmas
Bengkunat Belimbing.

Keempat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila

:
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bangkunat 2
Pada tanggal : 01 Januari 2023

KEPALA UPTD. Puskesmas

 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. …………………………………

2. Arsip

3
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING

NOMOR : ……………………………………….
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

Struktur Tim Keselamatan Pasien UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing

Kepala Puskesmas
Septono,S.KM.,MM

PJ MUTU
Ns.
Firman,M.,S.Kep.

Ketua Tim
Keselamatan Pasien
Ns. Khosnani, S.Kep.

Sekretaris
Elfera, A.Md.keb.

Anggota
Fitriani, S.Tr.Keb.

Ditetapkan di Bangkunat
Pada tanggal : 01 Januari 2023

KEPALA UPTD. Puskesmas Bengkunat

Belimbing

Septono
NIP.19730907 199302 1 001

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT

BELIMBING

4
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

NOMOR : ……………………………………..
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KESELAMATAN PASIEN

TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN URAIAN TUGAS TIM KESELAMATAN

PASIEN
Uraian Jabatan Tim Keselamatan Pasien
I. Nama Jabatan : Ketua Tim Keselamatan Pasien
- Hasil Kerja
1. Program Kerja
2. Laporan Monitoring Evaluasi Program Kerja
3. Laporan Tahunan / Pelaksana Program
4. Laporan Root Cause Analisis
5. Laporan KTD
6. Informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Analisis Ketaatan DPJP
8. SPO Koordinasi dan transfer informasi
9. Pertemuan berkala Tim Keselamatan Pasien
10. Usulan program pendidikan berkelanjutan

- Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Kepala Puskesmas penyusunan Kebijakan
Keselamatan Pasien sesuai dengan standart akreditasi.
2. Menyusun program keselamatan pasien sesuai standart akreditasi.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala.
4. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
5. Melaksanakan 7 langkah keselamatan pasien secara bertahap sesuai
dengan sumber daya Puskesmas
6. Memimpin / mendelegasikan pada panitia untuk melaksanakan rootcause
analisis untuk KTD “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
7. Melaksanakan koordinasi dengan manajemen untuk pelaksanaan
pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi pegawai Puskesmas.
8. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan Near Miss
9. Meminta rapat anggota untuk menganalisis terhadap laporan berkala KTD
“Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”.
10. Memberikan informasi hasil analisis “Kejadian Nyaris Cedera” dan
“Kejadian Sentinel” ke semua unit kerja terkait.
11. Membuat revisi SPO Koordinasi dan Transfer Informasi.
12. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO Koordinasi dan Transfer
Informasi.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program keselamatan pasien yang sesuai dengan akreditasi di
UPTD. Puskesmas Bengkunat Belimbing.

- Wewenang
1. Mendelegasikan tugas pada wakil ketua dan tim keselamatan pasien

5
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

2. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien

3. Meminta fasilitas untuk melaksanakan program keselamatan pasien
4. Menunjuk tim untuk melaksanakan Root Cause Analisis
5. Meminta anggota tim untuk melaksanakan koordinasi penanganan KTD,
“Kejadian Nyaris Cedera” serta “Kejadian Sentinel”
6. Meminta laporan bulanan pemantauan indikator keselamatan pasien dari
unit kerja
7. Mengusulkan program pendidikan berkelanjutan tentang keselamatan
pasien untuk seluruh pegawai kepada Kepala Puskesmas.

II. Nama Jabatan : Sekretaris Tim keselamatan Pasien

- Hasil Kerja
1. Instrumen akreditasi up todate
2. Konsep program dan laporan tahunan
3. Time Schadule kegiatan tahunan
4. Dokumentasi kegiatan dan materi pelatihan dan materi hasil pelatihan
5. Dokumentasi data laporan bulanan, tahunan indikator keselamatan pasien,
KTD, “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”.

- Uraian Tugas
Memberi masukan pada ketua tentang instrumen akrediatasi dan tentang isu-
isu keselamatan pasien rumah sakit.
1. Menyusun konsep program keselamatan pasien
2. Menyiapkan materi dan data, membuat time schadule pertemuan berkala
monitoring dan evaluasi
3. Membuat konsep laporan tahunan / laporan pelaksanaan program.
4. Memberikan masukan materi pelaksanaan 7 langkah keselamatan pasien.
5. Menyiapkan pelaksanaan root cause analisis untuk KTD “Kejadian Nyaris
Cedera” dan “Kejadian Sentinel”
6. Menyediakan data
7. Menyiapkan materi pendidikan berkelanjutan keselamatan pasien bagi
pegawai Puskesmas.
8. Mendokumentasian dokumen : Laporan bulanan monitoring indikator
keselamatan pasien
9. Update data, laporan dan dokumen disekretariat.
10. Dokumen sekretariat.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya kegiatan dan dokumentasi monitoring indikator keselamatan
pasien Tim Keselamatan Pasien Puskesmas bengkunat belimbing.

- Wewenang
1. Meminta pemenuhan untuk melaksanakan tugas
2. Meminta ketua dan anggota untuk melaksanakan pertemuan berkala
3. Meminta laporan dari anggota tim keselamatan pasien
4. Meminta ketua atau anggota tim untuk menyampaikan materi pendidikan
berkelanjutan

6
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BENGKUNAT BELIMBING
Alamat: Jl. Syeh Raja Makhdum Pekon Kota Jawa, Kecamatan Bangkunat, Kabupaten Pesisir Barat
Email: puskesmasb.belimbing10@gmail.com SMS Center 085379997080

5. Meminta fasilitas untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan tentang

keselamatan pasien

III. Nama Jabatan : Anggota Tim Keselamatan Pasien

- Hasil Kerja
1. Konsep dan konsep revisi, Juklak, SPO, Juknis
2. Evaluasi pelaksanaan Juklak SPO, Juknis dari unit kerja sesuai
wilayahnya.
3. Melakukan ronde pengamatan mutu dan keselamatan pasien sesuai
wilayah kerjanya.

- Uraian Tugas
1. Membuat konsep Juklak, SPO, Juknis yang terkait dengan instrumen
keselamatan pasien.
2. Memonitor, mengevaluasi dan merevisi Juklak, SPO, Juknis sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan pelayanan.
3. Koordinasi dengan PJ unit kerja untuk pengumpulan data KTD “Kejadian
Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel” dan indikator keselamatan pasien.

- Tanggung Jawab
Terlaksananya program pelaporan KTD “Kejadian Nyaris Cedera” dan
“Kejadian Sentinel” Puskesmas Bengkunat Belimbing dan monitoring indikator
keselamatan pasien.

- Wewenang
1. Meminta diadakan pertemuan konsep, evaluasi dan revisi SPO.
2. Meminta laporan dari PJ unit kerja tentang KTD, “Kejadian Nyaris Cedera”
dan “Kejadian Sentinel” serta indikator keselamatan pasien.
3. Meminta sekretaris untuk merekap laporan.
Meminta sekretaris untuk merekap laporan.

Ditetapkan di Bangkunat
Pada tanggal : 01 Januari 2023

KEPALA UPTD. Puskesmas

Bengkunat Belimbing

Septono
NIP.19730907 199302 1 001